保健医療経営大学

昨日は「医療セミナー at 保健医療経営大学」の第８回（最終回）でした。

私の当番で「診療報酬・介護報酬改訂の動向」を解説しましたが、日程をこの日に設定したのは、この頃が改定率決定の政治的山場であろうと予想したからです。

セミナー前日に決定した改定率は次の通りです。

診療報酬全体＋０．００４％

・薬価部分　－１．３７５％

薬価　　－１．２６％（長期収載品の薬価は－０．９％）

材料　　－０．１２％

・本体部分　＋１．３７９％

医科　　＋１．５５％

歯科　　＋１．７０％

調剤　　＋０．４６％

介護報酬　　＋１．２％

在宅　　＋１．０％

施設　　＋０．２％

介護報酬は３年前の前回改定時は＋３．０％でした。

今回は＋２％相当の「処遇改善交付金」が廃止となったので実質－０．８％です。

診療報酬のうち人件費に半分が充当される本体部分は毎年の医療従事者の増加率（３％）を大きく下回っています。

相当に厳しい遣り繰りが医療現場に求められます。

ちなみに、前回の平成２２年度診療報酬改定率の内訳は次の通りでした。

診療報酬全体＋０．１９％

・薬価　　　－１．２３％

・材料　　　－０．１３％

・本体部分　＋１．５５％

医科入院＋３．０３％

医科外来＋０．３１％

歯科　　＋２．０９％

調剤　　＋０．５２％

改定率の算定は、診療行為が変化しないことを前提としてのコンピュータ上のシミュレーションです。

実際は改定内容に応じて診療実態は変化します。

平成２２年の医療費実績は対前年比で

医科入院＋６．２％

医科外来＋１．８％

歯科　　＋１．８％

調剤　　＋３．６％

でしたので、歯科を除き、発表された改定率を大きく上回っています。

実態は、改定率の如何によらず、シミュレーションに反映しないレベルの運用基準の緩和や厳格化によって大きくプラスになったりマイナスになったりします。

今回の改定率の決着は、発表上はマイナス改定を主張していた財務省サイドが押し切られた格好になっていますが、財務省としては実態がマイナスとなれば主張が通ったことになります。

今回の改定では、病床区分など、数多くの施設基準の厳格化が予想されます。

診療報酬改定についての中医協公益委員案を紹介します。
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１．診療報酬改定を取り巻く状況について
第１８回医療経済実態調査によれば、病院の医業収支は精神科病院を除き、全般的に上昇している。また、診療所の医業収支は全般的に上昇している。
平成２２年度診療報酬改定以降の平成２２年度から平成２３年度までの２年間における賃金・物価の動向については、人事院勧告による賃金の動向は▲１．７％、消費者物価指数による物価の動向は、本年９月までの消費者物価指数の実績を用いた場合▲０．５％であった。
薬価調査の速報値による薬価の平均乖離率は約８．４％、材料価格調査の速報値による特定保険医療材料価格の平均乖離率は約７．７％であった。
２．平成２４年度診療報酬改定について
○ 我が国の医療は極めて厳しい状況に置かれており、国民・患者が望む安心・安全で質の高い医療を受けられる環境を整えていくことは重要な課題である。
○ 社会保障審議会医療保険部会及び医療部会においてとりまとめられた「平成２４年度診療報酬改定の基本方針」（以下「基本方針」という。）では、重点的に取り組む課題として、病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減を図ることや、医療と介護の役割分担と連携の推進及び在宅医療等の充実を図ることが示された。
本協議会は、この基本方針の枠組みの中で、地域の医療提供体制を確保するなど、国民皆が質の高い医療を受け続けるための取組を真摯に進める。こうした基本認識について、支払側と診療側の意見の一致を見た。
○ しかし、このような基本認識の下で、どのように平成２４年度診療報酬改定に臨むべきであるかについては、次のような意見の相違が見られた。
まず、支払側は、景気や雇用情勢の悪化や賃金の低下など、国民生活が厳しい状況にあり、また、医療保険財政も急速に悪化している一方で、医療機関の経営状況は概ね安定的に推移していること等を踏まえれば、患者負担や保険料負担の増加につながる診療報酬全体（ネット）の引き上げを行うことは、とうてい国民の理解と納得が得られず、財源を効率的かつ効果的に配分すべきであるとの意見であった。
一方、診療側は、過去の全体（ネット）マイナス改定により、地域医療を支える中小病院や一般診療所、歯科診療所、薬局の経営はなお不安定で、前回の全体（ネット）プラス改定のみでは不十分であり、また、国際的に見て我が国の税と保険料を併せた国民負担は低く、引き上げる余地があり、医療機関の経営が厳しい状況にある中で、国民の生命及び健康を守るために、診療報酬の引き上げによる医療費全体（ネット）での底上げを行うべきであるとの意見であった。
○ 本協議会は、社会保険医療協議会法でその組織構成や、審議・答申事項等を規定された法定の審議会である。
行政刷新会議の提言型政策仕分けなど財政的観点から、診療報酬本体について据え置きや抑制を求める意見があることも承知しているが、本協議会では、これまで医療保険制度を構成する当事者である支払側委員、診療側委員、公益委員が、医療の実態や保険財政等の状況を十分考慮しつつ、国民・患者が望む安心・安全で質の高い医療を受けられる環境を整えるために真摯な議論を積み重ねることにより、診療報酬改定の責任を果たしてきた。
今後とも、本協議会に与えられた責任を果たすため、支払側委員、診療側委員、公益委員がそれぞれの立場から我が国の医療を議論し、国民・患者が望む安心・安全で質の高い医療を受けられる環境を整備していく。
○ 本協議会としては、基本方針の実現に向けた診療報酬改定の具体的検討を行う所存である。
厚生労働大臣におかれては、本協議会が提起する具体的な診療報酬改定の項目が実現されるよう、平成２４年度予算編成に当たって、平成２４年度診療報酬改定に係る改定率の設定に関し十分な配慮を求めるものである。
○ また、東日本大震災からの復興をはじめ、我が国の医療が抱える様々な課題を解決するためには、診療報酬のみならず、幅広い医療施策が講じられることが必要であり、この点についても十分な配慮が行われるよう望むものである。
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改定率の決定は中医協の権限ではありません。
「本協議会が提起する具体的な診療報酬改定の項目が実現されるよう、平成２４年度予算編成に当たって、平成２４年度診療報酬改定に係る改定率の設定に関し十分な配慮を求める」という最後のくだりがありますが、提起された具体的な改定項目には改定率をプラスに向かわせるものもマイナスに向かわせるものもありますので、この意見自体は改定率を上げろとも下げろとも言わない玉虫色の意見ということになります。

中医協（中央社会保険医療協議会）総会の議論が、先週の「宿題」報告でひと区切りつきました。
１１月後半には「診療側」「支払側」ともに意見を表明していますが、多くの対立があります。
終盤の１２月に入り、中立的立場の「公益委員」案が提示されています。
ここで７月末に社会保障・税一体改革成案が報告されて以降の主な議題を整理します。
（８月下旬）
被災地訪問・意見交換会の報告
（９月）
慢性期入院医療の包括評価分科会からの報告
診療報酬改定結果検証部会からの本報告
年末までの議論の進め方
（１０月前半）
入院、外来、在宅医療について（総論）
外来管理加算、地域医療貢献加算について
明細書の無料発行義務化について
（１０月後半）
救急・周産期医療について
災害医療について
がん対策、生活習慣病対策、感染症対策について
（１１月前半）
精神科医療について
医療経済実態調査の報告について
在宅医療について（介護給付費分科会との打ち合わせの報告を含む）
後発医薬品の使用促進のための環境整備について（その１）
訪問看護、在宅歯科医療、在宅医療における薬剤師業務について
（１１月後半）
診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会からの報告
医療経済実態調査の結果に対する見解
医療提供体制（その１：入院医療/高度急性期・一般急性期、亜急性期等、長期療養、有床診療所、地域特性）
医療提供体制（その２：外来医療/他医療機関受診、複数科受診等）
後発医薬品の使用促進のための環境整備について(その２)
歯科診療報酬について
調剤報酬について
診療報酬改定に関する基本的な見解(各号意見)
（１２月前半）
医療提供体制（その３：医療連携/退院調整、救急医療等）
薬価調査及び特定保険医療材料価格調査について
医療提供体制（その４：院内体制、リハビリテーション/病院従事者負担軽減、チーム医療、院内感染対策、リハビリテーション、薬剤師の病棟業務等）
診療報酬改定について（公益委員案の提示）
後発医薬品の使用促進について（骨子案）
これまでの宿題事項について

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では、「８．その他」として、次のような言及があります。
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（１）医療法人
○ 医療法人に係る制度について、地域医療を安定的に確保する上で重要な主体であるという視点を踏まえつつ、税制上の取扱いを含め、必要な制度の見直しを行うことが必要である。
○ 医療法人に対する規制のあり方について検討を行う上では、非営利の法人であるという医療法人の性格を維持することが重要である。
（２）外国医師の臨床修練制度の見直し
○ 医療の分野において、アジアの国々をリードし、貢献していくためにも、臨床修練制度において、厳格な審査を前提として、手続き面の簡素化を図るべきである。
○ 臨床修練に加え、教授・研究の中で外国の医師等が診療を行うことを認めるべきである。その際、医師不足対策や医療機関の宣伝という間違った趣旨での利用を制限するため、臨床修練よりも厳格な基準を設け、適切な運用を担保するための仕組みを設けるべきである。
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かつて多くの個人病院・診療所が医療法人に移行したのは、税制上の利点があったためです。
従って、医療法人の税制上の取扱いの見直しが「必要」という意見は、「その他」扱いで議論し結論を導くようなものではないでしょう。
外国医師の国内診療の問題についても、メディカルツーリズム関係者間では重大な関心事項です。

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では「７．国民の関与と情報活用」について次のように言及しています。
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（１）患者中心の医療と住民意識の啓発
○ 限られた医療資源を有効に活用する観点から、医療を利用する住民の意識を高めていくことも検討すべきである。
（２）広告・情報提供のあり方
○ 医療を提供する側と受ける側との間にある「情報の非対称性」を軽減していく観点から、医療情報提供を充実させる必要がある。
○ 医療機関に関する医療機能に係る情報の公表にあたっては、公表情報の標準化が重要である。
○ 医療機関のホームページの取扱いについて検討を行い、必要な措置を講じていくべきである。
（３）医療の質の評価・公表のあり方
○ 医療の質に関する情報（アウトカム指標やプロセス指標等）については、その内容や標準化等について検討が進められているが、こうした検討を踏まえながら、医療の質に関する情報の公表に向けた取組を進めていくべきである。ただし、全ての分野についての指標を評価・公表することは難しいため、分野を絞ることも検討すべきである。
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医療計画に関する意見に「疾病・事業ごとの医療計画のＰＤＣＡサイクルを効果的に機能させることで、計画の実行性を高める」との言及がありましたが、ここでは「アウトカム指標やプロセス指標」という語が登場しています。
国民の税金を使用している事業であることから国民へ成果を「見える化」することが強く求められてきたＯＤＡ事業では、ＰＤＣＡサイクル（ＯＤＡでは通称ＰＣＭ：プロジェクトサイクルマネジメント）やアウトカム指標の活用が定着しています。
医療もようやくＰＤＣＡサイクルや指標（の評価・公表）が議論の俎上に載るようになってきました。

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では「５．救急・周産期医療体制の見直し」「６．医療従事者間の役割分担とチーム医療の推進」について次のように言及しています。
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５．救急・周産期医療体制の見直し
○ 救急医療を担う医療機関の位置付けや支援を検討する上では、救急車の受入実績だけでなく、休日・夜間の診療体制の状況を評価する視点や医療圏ごとに人口に大きな差があることも考慮して評価する視点が必要である。
○ 周産期医療については、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）の整備だけではなく、在宅医療体制の充実を図ることで、病院から家庭への移行を進めていく必要がある。
６．医療従事者間の役割分担とチーム医療の推進
（１）チーム医療の推進
○ 少子化が進む中、限られたマンパワーで効率的かつ安全で質の高い医療を提供するために、各医療職種の役割分担を見直し、チーム医療を推進していくべきである。
○ チーム医療の推進にあたっては、各医療関係職種が担う役割の重要性を認識し、適切な評価をするべきである。
（２）看護師、診療放射線技師等の業務範囲
○ 高齢社会が進む中、介護の分野においても高度の医療を必要とする患者が増えてきており、安全性の確保とサービスの質の向上のために、現在看護師が実施している高度かつ専門的な知識・判断が必要とされる行為について、教育・研修を付加する必要がある。
○ 現場で患者に寄り添っている看護師が、患者に安全かつ迅速にサービスを提供するために、またやる気のある看護師がその能力を十分に発揮するためにも、一定以上の能力を公的に認証する仕組みは重要である。併せて、基礎教育内容を見直し、看護師全体のレベルアップを図ることが必要である。こうした取組みが患者の安全・安心につながることとなる。
○ 診療放射線技師については、教育等により安全性を担保した上で、検査関連行為と核医学検査をその業務範囲に追加することが必要である。
○ 薬剤師等他の医療関係職種の業務範囲についても議論を進めるべきである。
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「救急・周産期医療体制」は法定事項（医療計画５事業のうちの２事業）ですが、医療関係職種の業務範囲も、それぞれの身分法による法定事項です。
「能力を公的に認証する仕組み」とは、専門看護師、認定看護師に法的位置付けを与える動きとして注目に値します。

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では「４．医療提供体制整備のための医療計画の見直し」について次のように言及しています。
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（１）医療計画のあり方
○ 二次医療圏について、二次医療圏間で医療提供体制に格差が見られるため、地域の実情や現在の医療を取り巻く状況等を踏まえ、医療計画作成指針の見直しを行う必要がある。その際、都道府県が見直しについて具体的な検討ができるよう、二次医療圏の設定の考え方をより明示的に示すべきである。
○ 在宅医療の提供体制を計画的に整備するため、在宅医療を担う医療機関等の具体的な整備目標や役割分担、病状の変化に応じた病床の確保のあり方等を医療計画に盛り込むべきことを法制上明確にすべきである。（再掲）
（２）４疾病５事業の見直し
○ 増加する精神疾患患者への医療の提供を安定的に確保するため、医療連携体制を計画的に構築すべき疾病及び事業（４疾病５事業）に精神疾患を追加すべきである。その際、一般医療と精神科医療との連携や社会復帰という観点での地域の関係機関との連携といった視点が重要である。
○ 疾病・事業ごとの医療計画のＰＤＣＡサイクルを効果的に機能させることで、計画の実行性を高めることができるように、医療計画作成指針を見直すことが必要である。
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ここでも「法制上明確にすべき」ことが再掲されています。
精神疾患が医療計画に盛り込むべき疾病として法制化されることも、精神科医療を飛躍的に改善させることになるでしょう。
昨年国立精神神経医療研究センター病院が実現した精神科病棟の全室個室化のような取り組みが全国的に広がれば、精神科疾患の治癒・社会復帰率は格段に高まります。

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では「３．在宅医療・連携の推進」について次のように言及しています。
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（１）在宅医療の推進、医療・介護間の連携
○ 今後、高齢者が増加していく中で、在宅医療と介護の連携により、生活の場の中で最期を迎えることができる体制を整備すべきである。
○ 在宅医療を推進するには、複数の医療機関等の連携システムの構築により、24時間体制で在宅医療ニーズに対応できる仕組みを整備するなど、地域としての供給体制を整備することが不可欠である。そのためには、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、ケアマネジャー等、地域における多職種での連携、協働を進めることが重要である。また、地域の関係機関による協議の場を作るという方向性を明確にすべきである。
○ 在宅医療を担う関係者間の調整を行うコーディネート機能を担うことのできる人材を養成していくことが必要である。
○ 在宅医療の拠点となる医療機関について、診療報酬上の位置付けだけでなく、法制上、その趣旨及び役割を明確化すべきである。
○ 在宅医療の提供体制を計画的に整備するため、在宅医療を担う医療機関等の具体的な整備目標や役割分担、病状の変化に応じた病床の確保のあり方等を医療計画に盛り込むべきことを法制上明確にすべきである。
○ 訪問看護は在宅医療で重要な役割を果たすが、人員体制が不十分で、訪問看護師への負荷が大きく、離職率も高い状況である。そこで、訪問看護を提供する体制の確保・充実が必要である。
○ 有床診療所は、入院医療と在宅医療、医療と介護のつなぎ役として重要な役割を担っており、在宅医療の推進のためには、その活用を図っていくべきである。
（２）地域における医療機関間の連携
○ 医療機能の分化とともに連携が重要であり、地域における医療機関間の連携を更に推進していくための取組が必要である。
○ 急性期医療から地域生活への円滑な移行を進める上では、退院後に、地域の診療所や訪問看護ステーションにスムーズにつなぐための退院調整機能を強化することが必要である。
○ 医療機関間の連携の促進という観点から、医療情報のＩＣＴ（Information and Communication Technology）化等により、医療機関間の情報の共有を進めていくことも必要である。
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「在宅医療の推進」「医療・介護間の連携」は耳にたこが出来るほど叫ばれ続けていますが、現実はなかなか進展していません。
意見（案）のうち「在宅医療の拠点となる医療機関について、診療報酬上の位置付けだけでなく、法制上、その趣旨及び役割を明確化すべきである」という部分が重要です。
診療報酬による政策誘導には限界があり、医療計画（増床許認可）のような強い法的権限を都道府県知事が発揮できるような体制の裏打ちがなければ真に重要な政策は進展しません。
医療法と診療報酬は、医療政策推進の車の両輪です。

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では「２．病院・病床の機能の明確化・強化」のうち「（１）病床区分のあり方」について次のように言及しています。
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（１）病床区分のあり方
○ 患者の疾患の状態に応じ良質かつ適切な医療が効率的に行われるよう、一般病床について機能分化を進め、急性期医療への人的資源の集中化を図るなど、病床の機能分化・強化を図り、もって医療機関が自ら担う機能を選択し、その機能を国民・患者に明らかにしていく必要がある。
○ これまでもこうした方向性は様々な機会で示されてきたものの、実現に至っていない状況を踏まえると、その実現に向け、法制上、こうした方向性を明らかにして取り組むことが重要である。
○ 急性期医療については、病院医療従事者の負担の軽減や専門医等の集約による医療の質の向上等を図るとともに、患者の早期の社会生活復帰を可能とする観点からも、医療資源を集中化させることにより機能強化を図るべきである。
一般病床の機能分化を進め、急性期医療への人的資源の集中化を図るための具体的方策については、別途検討の場を設け、早急に検討すべきである。その際は、人的資源の集中化が求められる医療等について十分な議論が必要である。
○ また、機能分化の推進に当たっては、病床の機能の見える化が重要であり、その機能に着目した評価を行うことが重要であるが、評価の具体的な方法については十分な議論が必要である。
○ 急性期医療から引き継ぐ亜急性期等の医療や在宅医療についても機能分化・強化を図っていく必要がある。
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病床区分と人員配置標準とは連動します。
また、人員配置標準は診療報酬とも連動するでしょう。
急性期病床には急性期医療にふさわしい人員標準と診療報酬を、そうでない病床には相応の人員標準と診療報酬が「見える化」されてゆきます。

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では「２．病院・病床の機能の明確化・強化」について次のように言及しています。
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（１）病床区分のあり方（後述）
（２）特定機能病院のあり方
○ 特定機能病院が担う「高度な医療」とは、今後の高齢社会においては、複数の疾患を持つ複雑性の高い患者への対応が必要となる中で、多分野にわたる総合的な対応能力を有しつつ、かつ専門性の高い医療を提供することになると考えられる。
○ また、特定機能病院は、一般の医療機関では通常提供することが難しい診療を提供する病院として、地域医療の最後の拠り所としての役割を担っていくべきである。
○ 大学病院に外来が集中し、勤務医の疲弊につながっているという指摘がある。また、患者が大病院を選ばざるを得ない現状もあるとの指摘もある。貴重な医療資源の効率的な配分及び勤務医の労働環境への配慮の観点から、特定機能病院の外来診療のあり方を見直す必要がある。
○ 特定機能病院における研究については、論文数等によって評価することとなっているが、その質の担保のためには、更なる評価の観点が必要である。
○ 特定機能病院については、制度発足当初から医療を取り巻く様々な環境が変化している中、以上の指摘を踏まえつつ、その体制、機能を強化する観点から、現行の承認要件や業務報告の内容等について見直しが必要である。
○ 高度な医療の提供を担う特定機能病院としての質を継続的に確保していくため、更新制度を導入する等、特定機能病院に対する評価のあり方を検討する必要がある。
（３）臨床研究中核病院（仮称）の創設
○ 基礎研究、開発段階の臨床研究から市販後の臨床研究までの一連の流れと、そこから新たな基礎研究につながるというイノベーションの循環の中で、医薬品、医療機器等の研究開発を推進し、医療の質の向上につなげていくための拠点として臨床研究中核病院を創設すべきであり、法制上位置づけることなどについて前向きに検討すべきである。
（４）地域医療支援病院のあり方
○ 当初の地域医療支援病院の理念を踏まえ、地域医療支援病院における外来診療のあり方を見直す必要がある。
○ 地域医療支援病院について、地域医療の確保を図る観点から、他の医療機関間との連携のあり方等について評価すべきである。
○ 地域医療支援病院については、以上の点を踏まえつつ、その役割・機能を強化する観点から、現行の承認要件や業務報告の内容等について見直しが必要である。
（５）診療所のあり方
○ 地域で切れ目のない医療・介護の提供が必要とされる中、地域住民の身近にある病床としての有床診療所の役割が大きくなる一方、一般的な診療や在宅医療を提供するものから、特殊な診療科を有し、又は専門性の高い医療を提供するものまで診療所の機能は多様である。医療提供体制における地域での有床診療所及び無床診療所の役割や機能を踏まえその活用を図っていく必要がある。
（６）人員配置標準のあり方
○ 人員配置標準については、疾病構造の変化等今日の医療提供体制に対応したものに見直すことが考えられる一方で、医療が高度化する中で医療の安全を確保するといった観点や勤務医等の労働環境への配慮、外来機能についての診療所との役割分担などを踏まえる必要がある。
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特定機能病院の質の確保、臨床研究中核病院の創設、地域医療支援病院の機能強化、診療所の活用、人員配置基準の見直しなど、医療の充実を指向する意見が並んでいますが、医療を充実すれば医療費が膨張します。
「医療の高度化」「医療安全確保「勤務医等の労働環境」などを配慮した人員配置標準の見直しとは、すなわち人員増のことであり、人件費が更に医療費を膨張させることになります。
医療費を膨張させずにこれらを実現する方策は病院数や病床数を削減するか、病床区分を大胆に見直すしかありません。

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では「１．地域の実情に応じた医師等確保対策」について次のように言及しています。
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（１）医師等の人材確保
○ 医師の地域間、診療科間の偏在の是正は重要な課題である。このため、都道府県が担う役割を強化し、地域の実情に応じた医師確保体制を構築すべきである。
○ 看護職員の不足も深刻な問題であり、離職防止対策や養成所への補助等により看護職員の確保を図っていくべきである。
○ 病院勤務医の疲弊、女性の医療従事者の増加、看護職員の不足といった現状を踏まえ、負担の大きい医療従事者の労働環境の改善に向けた取組が必要である。
（２）医師等の養成、配置のあり方
○ 実効性のある地域枠の設定や医師の養成過程において診療科を一定程度誘導する等によって、医師の地域間や診療科間の偏在是正を図っていく必要がある。
○ 医療技術の高度化・専門化に伴い、医師の専門分化の傾向が見られるが、高齢化の中で第一線の現場で幅広く診ることのできる医師を確保し、地域の医療と介護をつなぐ役割を果たすため、総合的な診療を行う医師を養成し、専門医との役割分担を行う必要がある。
○ こうした課題への対応として、総合的な診療を行う医師や専門医の養成のあり方について、国において検討を行う必要がある。
（３）医師確保対策のあり方
○ 医師不足地域の医師確保の観点から、キャリア形成支援等を通じて都道府県が地域の医師確保に責任を持って取り組むため、法制化等により、都道府県の役割を明確化すべきである。
○ また、都道府県は、医療圏ごと、診療科ごとの医師の需給の状況を把握した上で、より必要性の高いところに医師を供給するなど、きめ細かい対応を行うことが必要である。
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医師等確保対策における都道府県の役割が強調されています。
「基本的な考え方」では、人口あたり医師数の少なさが言及されていましたが、都道府県では人口あたり医師数を増減することはできません。
人口あたり医師数、看護師数は都道府県差が大きく、全国平均より遥かに多い福岡県には医学部が４校、看護学部が１１校（＋１校新設予定）もあります。
都道府県内での偏在の解消は都道府県の役割かもしれませんが、全国的な遍在の解消の方向性が見えません。

先週（１２月８日）の社会保障審議会医療部会では「医療提供体制の改革に関する意見（案）」が提示されています。
審議会の意見ですので、厚生労働省はこの意見を踏まえて、医療提供体制の改革に必要な事項について更に所要の検討を進め、医療法等の改正を行うことになります。
意見（案）では、「基本的な考え方」として次のように言及しています。
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○ 我が国の医療提供体制は、戦後、公的病院・民間病院の整備が図られ、50年前に国民皆保険制度を実現して以来、全国民に必要な医療サービスを保障していくため、医療提供体制の一層の充実が図られ、その結果、世界最長の平均寿命を達成するなど、高い保健医療水準を実現してきた。
○ その一方で、急速な少子高齢化の進展、人口・世帯構造や疾病構造の変化、医療技術の高度化、国民の医療に対するニーズの変化など、医療を取り巻く環境は大きく変化している。しかしながら、我が国の医療提供体制は、機能の分化が十分とは言えず、また、必要な医療サービスが不足しているなど、こうした変化に十分に対応できていない。
○ さらに、国際的に見た人口当たりの医師数は少ないなど医療を担う人材の不足や、医師の地域・診療科偏在などが課題とされ、また、救急患者の受入れの問題、地域医療の困窮など様々な課題に直面している。
○ 限りある医療資源の中で、世界に冠たる我が国の医療制度を将来にわたって維持・発展させていくには、現在抱えている様々な課題に取り組みつつ、医療を取り巻く環境の変化に対応した、より効率的で質の高い医療提供体制の構築を目指していく必要がある。
○ 本年６月に取りまとめられた「社会保障・税一体改革成案」においても、医療・介護の分野について、病院・病床機能の分化・強化と連携、地域間・診療科間の偏在の是正、在宅医療の充実等といった改革項目が示され、政府・与党においては、この改革成案に基づき更に検討を進め、その具体化を図ることとされたところである。
○ このような状況の中で、国民が安心で良質な医療を受けることができるよう、①医師等の確保・偏在対策、②病院・病床の機能の明確化・強化、③在宅医療・連携の推進、④医療従事者間の役割分担とチーム医療の推進といった視点から、医療提供体制の機能強化に向けた改革に積極的に取り組んでいくべきである。
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最後の段落が「基本的な考え方」のまとめになりますが、抽象的です。
意見（案）では個別の論点の具体的言及が続きます。

社会保障審議会医療保険部会の「議論の整理」（１２月６日）では、「６．給付の重点化・制度運営の効率化」については次のように整理されています。
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医療費は増大する一方で、厳しい経済情勢を反映し、保険財政は非常に厳しい現状にある。また、今後は、更なる高齢化の進展、医療の高度化、医療提供体制の機能強化等により、医療費が増加することが見込まれている。
このような中、国民の信頼に応え得る高機能で中長期的に持続可能な医療保険制度とするためには、必要な機能の充実は図りつつ、給付の重点化・制度運営の効率化も併せて行っていくことが必要である。
成案においても、このような観点から、重点化・効率化を同時に実施することとされており、受診時定額負担のほか、次のような項目が盛り込まれており、議論を行った。
このほか、行政刷新会議等においても、給付の重点化・制度運営の効率化に関する施策が求められている。
（医薬品の患者負担）
○ 市販医薬品の価格水準を考慮して医薬品の患者負担を見直すとの考え方については、診療報酬体系が複雑化するおそれがあるといった意見や過度な患者負担を求めるべきでないといった意見があった。また、市販医薬品については、消費者が自ら選択して服薬するものであり、医師の処方による医療用医薬品とは性質が異なることや、使用方法が異なるものの負担を比較することは困難であるという意見もあった。
（後発医薬品の使用促進）
○ 平成24年度に後発医薬品のシェアを30％とするとの目標の下に、診療報酬上の評価、患者への情報提供、処方せん様式の変更、医療関係者の信頼性向上のための品質確保など、総合的な使用促進を図る。
○ 行政刷新会議の「政策提言型仕分け」において出された、先発品と後発品の差額の一部を患者負担とするとの考え方については、過度な患者負担を求めるべきでないといった意見があった。
（入院時の食費・居住費）
○ 入院時の食費・居住費については、①入院時の食事管理は治療の一環であり、通常の食事とは区別して考えるべき、②居住費の負担が入院前の住居との二重の負担にならないようにすべき、等の理由から、見直しに慎重な意見が大勢を占めた。なお、一部の委員からは、事業仕分けの考え方に基づき見直しを進めるべきとの意見もあった。
（現金給付（傷病手当金）の見直し）
○ 傷病手当金について、不正請求防止の観点等から、①支給上限額の設定や、②標準報酬の平均額に基づき支給額を決定すべきとの意見があったが、これらについては、保険料負担に応じた給付という傷病手当金の基本的な考え方や実務のコストの面から問題との意見があった。
○ また、不正請求の防止に加え、保険者機能の強化の観点から、事業主への質問・調査権限の法律上の明確化を検討すべきである。
（生活習慣病予防）
○ 特定健診・保健指導について、「保険者による健診・保健指導等に関する検討会」での議論や制度導入からこれまでの実績を踏まえ、その在り方を検討し、引き続き生活習慣病を予防する取組を推進する。
（ＩＣＴ利活用の推進、レセプト審査の質の向上・業務の効率化）
○ 本年4月に電子レセプトによる請求が原則化されたが、今後もレセプト電子化が猶予されている医療機関について電子レセプトへの移行を勧奨するなど、更なるレセプトの電子化を推進することにより、レセプト審査の質の向上・業務の効率化を図る。
（保険者による適正受診の勧奨等の保険者機能の発揮）
○ 保険者による被保険者に対する受診勧奨や頻回・重複受診への指導、重症化予防などの取組など保険者機能の発揮による制度運営の効率化等を推進する。
（療養費の見直し）
○ 柔道整復等の療養費について、審査体制の強化などその適正な支給を求める意見が多かったこと、会計検査院等からも指摘を受けていること、療養費は国民医療費の伸びを近年上回って増加している現状などを踏まえ、平成24年療養費改定において適正化するとともに、関係者による検討会を設け、中・長期的な視点に立って、柔道整復療養費等の在り方の見直しを行う。
（医療費適正化計画）
○ 以上の取組のほか、国及び都道府県は、特定健診・保健指導の実施による国民の健康の保持の推進と平均在院日数の短縮等による医療の効率的な提供の推進を柱とする医療費適正化計画を策定し、医療費の適正化を図っている。このうち、医療の効率的な提供の推進については、療養病床に係る目標を凍結したことや、成案において新たな医療提供体制の方向性が示されたことも踏まえ、平成25年度からの新たな計画期間における目標の在り方等を検討し、引き続き医療費の適正化を推進する。
（国保組合の補助率の見直し）
○ 3大臣合意（平成22年12月17日、国家戦略担当大臣・財務大臣・厚生労働大臣）を踏まえ、保険者間の公平を確保する観点から、所得水準の高い国民健康保険組合（以下「国保組合」という。）に対する国庫補助の見直しを行う。
○ なお、所得水準の高い国保組合についても、国庫補助を完全に廃止することは財政運営への影響が大きい、国庫補助を廃止した場合には、保険料の上昇により加入者が脱退し、国保組合の解散等の可能性もあることから財政影響について精査する必要がある、という意見もあった。
以上のほか、短時間労働者に対する被用者保険の適用拡大、産休期間中の保険料免除といった年金改革とともに進めていくべき課題もある。当部会として意見の隔たりがあった点もあるが、社会保障・税一体改革は喫緊の課題であり、厚生労働省においては、当部会における種々の意見に十分に留意しつつ、改革を進められたい。
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医薬品の患者負担の見直し、後発医薬品の使用促進、入院時の食費・居住費の見直し、現金給付（傷病手当金）の見直し、生活習慣病予防、ＩＣＴ利活用の推進、レセプト審査の質の向上・業務の効率化、保険者による適正受診の勧奨等の保険者機能の発揮、柔道整復等の療養費の見直し、医療費適正化計画、国保組合の補助率の見直し・・・と、様々な具体策が列挙されていますが、具体策の中に、医療機関の経営人材の資質の向上が挙がっていません。
制度運営の効率化のためには当事者たちが「効率的に」業務をこなすことが大前提であり、それなしに制度をあれこれ改変したところで効率的ではありません。

社会保障審議会医療保険部会の「議論の整理」（１２月６日）では、「５．協会けんぽの財政健全化の取組」については次のように整理されています。
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協会けんぽについては、リーマンショックによる被保険者の報酬の下落等による財政悪化を受け、平成24年度末までの間、被用者保険における後期高齢者支援金の３分の１を、総報酬割とするとともに、国庫負担割合を13％から16.4％に引き上げる等の特例措置を講じている。
しかしながら、平成21年度から３年連続で保険料率が上昇しており、平成24年度には10％を超える見込みであり、健保組合との保険料率の乖離が急速に拡大している。
○ 協会けんぽの財政悪化が進む中、被用者保険における後期高齢者支援金の全面総報酬割を早急に実施するとともに、協会けんぽへの国庫負担割合を健康保険法本則に規定された上限割合である20％に引き上げるべきとの意見があった。
○ 他方、総報酬割の拡大は、前期高齢者の財政調整への公費投入とあわせて行うべきである、協会けんぽと健保組合との所得格差に起因する保険料率の格差の是正のための財源は、健保組合等に肩代わりさせるべきではないとの意見があった。
○ 協会けんぽの財政運営は、単年度の収支ではなく複数年度で均衡させる中期財政運営の考え方を導入すべきとの意見があった。
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協会けんぽの財政危機は過去最悪の赤字に苦しんでいる健保組合より更に深刻です。
保険料率の１０％突破が必然の情勢ですが、折半負担義務がある企業にとっては保険料率の上昇は税率の上昇と同じことであり、企業の経済活力を損ないます。