この附帯意見はその次の改定の方向性を示すものです。

平成２６年度改定に向けての作業は、既に始まっています。

一番最後に＜その他＞として「医療機関等における消費税負担」の調査・検証がさりげなく書かれていますが、次の改定に向けての大きな課題です。

附帯意見（案）を整理すると次の通りです。

（「今回の改定の影響を調査・検証するとともに、その結果を今後の診療報酬改定に反映させること」のような意見は省略しました。）

＜初再診料及び入院基本料等の基本診療料＞

コスト調査分科会報告書等も踏まえ、その在り方について検討を行うこと。

歯科においてはその特殊性も踏まえ、基本診療料の在り方について別途検討を行うこと。

医療経済実態調査のさらなる充実・改良等により、医療機関等の協力を得つつ経営データをより広く収集し、診療報酬の体系的見直しを進めること。

＜医療従事者の勤務体制の改善等＞

引き続き、医師や看護師等の勤務の負担軽減に関する検討を行うこと。

＜チーム医療＞

次の調査・検証を行うこと。

・薬剤師の病棟業務（療養病棟又は精神病棟における業務を含む。）

・歯科医師等による周術期等の口腔機能の管理

・糖尿病透析予防指導による生活習慣病対策の推進・普及の実態

・栄養障害を生じている患者への栄養状態改善に向けた取組

＜在宅医療を担う医療機関の機能分化と連携等＞

在宅医療のさらなる充実や後方病床機能の評価について検討を行うこと。

＜訪問看護＞

効率的かつ質の高い訪問看護のさらなる推進について検討を行うこと。

＜維持期のリハビリテーション＞

介護サービスにおけるリハビリテーションの充実状況等を踏まえ、介護保険サービスとの重複が指摘される疾患別リハビリテーションに関する方針について確認を行うこと。

廃用症候群に対する脳血管疾患等リハビリテーションの実施状況について調査・検証すること。

＜一般病棟入院基本料（13 対１、15 対１）算定病棟における特定除外制度の見直し＞

平均在院日数の変化等の影響を調査・検証をすること。

慢性期入院医療の適切な評価の見直しについて引き続き検討を行うこと。

＜経過措置＞

次のことについては、現場の実態を踏まえた検討を行い、必要な措置を講ずること。

・一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置

・特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合に対する経過措置

＜DPC 制度＞

今後３回の改定を目途に継続する段階的な調整係数の置換えを引き続き計画的に実施すること。

その際、臨床研修制度を含めた他制度への影響についても十分に調査・検証するとともに、見直し等が必要な場合には速やかに適切な措置を講じること。

また、DPC 対象の病院と対象外の病院のデータの比較・評価を行うこと。

＜平均在院日数の減少や社会的入院の是正＞

入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化について引き続き検討を行うこと。

＜診療報酬の請求方法等＞

診療報酬における包括化やＩＴ化の進展等の状況変化を踏まえて、診療報酬の請求方法や、指導・監査等適切な事後チェックに資するための検討を引き続き行うこと。

＜患者の視点への配慮＞

診療報酬項目の実施件数の評価等を踏まえた診療報酬体系のさらなる簡素・合理化、明細書の無料発行のさらなる促進、医療安全対策や患者サポート体制の評価の効果について検討を行うこと。

＜医薬品、医療材料等＞

長期収載品の薬価のあり方について検討を行い、後発医薬品のさらなる普及に向けた措置を引き続き講じること。

手術や処置、内科的な診断や検査を含めた医療技術について、医療上の有用性や効率性などを踏まえ患者に提供される医療の質の観点から、診療報酬上の相対的な評価が可能となるような方策について検討を行うこと。

＜新規技術＞

革新的な新規医療材料やその材料を用いる新規技術、革新的な医薬品の保険適用の評価に際し、費用対効果の観点を可能な範囲で導入することについて検討を行うこと。

＜その他＞

今回改定の実施後においては、特に以下の項目について調査・検証を行うこととすること。

(1)在宅医療の実施状況及び医療と介護の連携状況

(2)在宅における歯科医療と歯科診療で特別対応が必要な者の状況

(3)慢性期精神入院医療や地域の精神医療、若年認知症を含む認知症に係る医療の状況

(4)一般名処方の普及状況・加算の算定状況や後発医薬品の処方・調剤の状況

(5)医療機関等における消費税負担

介護職員の処遇改善については「介護職員処遇改善加算」が新設されています。

サービスごとに加算率（０～４．２％）が定められ、それを所定単位数（総単位数）に乗じた単位数が加算されますが、この加算分は支給限度単位の枠外扱いです。

地域区分も５区分（０～１５％）から７区分（０～１８％）に変更されますので、人件費が高い大都市では介護報酬がかさ上げされます。

このほか、サービスごとの主な改定項目は以下の通りです。

＜居宅介護支援＞

運営基準減算の見直し

特定事業所加算の算定要件の見直し             

医療連携加算、退院・対処加算の見直しによる連携強化

緊急時等居宅カンファレンス加算の新設　２００単位／回

複合型サービス事業所連携加算　３００単位／回

＜訪問介護＞

２０分未満の時間区分の新設　１７０単位／回          

生活機能向上連携加算の新設　１００単位／月

サービス提供責任者配置減算の新設

同一建物に対する減算の新設

特定事業所加算の算定要件（たんの吸引等対応）の変更

＜訪問看護＞

時間区分毎の報酬や基準の見直し

ターミナルケア加算（２０００単位）の算定要件の見直し

退院時共同指導加算の新設　６００単位／回

初回加算の新設　３００単位／回

特別管理加算（Ⅰ）の新設　５００単位／月

看護・介護職員連携強化加算の新設　２５０単位／月

定期巡回・随時対応サービス連携型訪問看護の新設　２９２０単位／月

要介護５の者に訪問看護を行う場合の加算の新設　８００単位／月

医療保険の訪問看護を利用している場合の減算　９６単位／月

＜訪問リハビリテーション＞

医師の診察頻度の緩和（１月以内⇒ ３月以内）

介護老人保健施設からの訪問リハビリテーションの要件緩和

訪問介護事業所のサービス提供責任者との連携加算　３００単位／回

居宅療養管理指導費の医療保険制度との整合性を図る見直し

＜通所介護＞

サービス提供の時間区分の見直し

個別機能訓練加算（Ⅱ）の新設　５０単位／日

同一建物に対する減算の新設　９４単位／日

＜通所リハビリテーション＞

基本サービス費、加算の見直し

重度療養管理加算の新設　１００単位／日

＜短期入所生活介護＞

緊急短期入所ネットワーク加算の廃止

緊急短期入所体制確保加算の新設　４０単位／日

緊急短期入所受入加算の新設　６０単位／日

短期入所療養介護

重度療養管理加算の新設　１２０単位／日

緊急短期入所ネットワーク加算の廃止

緊急短期入所受入加算の新設　９０単位／日

特定施設入居者生活介護

看取り介護加算の新設（死亡日以前４～３０日　８０単位／日、死亡日前日及び前々日　６８０単位／日、死亡日　１２８０単位／日）

＜認知症対応型共同生活介護＞

看取り介護加算の新設

夜間ケア加算（Ⅰ）の新設　５０単位／日

短期利用共同生活介護の事業実施要件の緩和

＜介護老人福祉施設＞

認知症行動・心理症状緊急対応加算の新設　２００単位／日

日常生活継続支援加算の引き上げ　２３単位／日

＜介護老人保健施設＞

在宅復帰・在宅療養支援機能加算の新設　２１単位／日

ターミナルケア加算（看取り介護加算と同単位数）

入所前後訪問指導加算の新設　４６０単位／回

地域連携診療計画情報提供加算の新設　３００単位／回

所定疾患施設療養費の新設　３００単位／日

認知症行動・心理症状緊急対応加算の新設　２００単位／日

＜介護療養型老人保健施設＞

在宅復帰支援機能加算　５単位／日

ターミナルケア加算（死亡日以前４～３０日　１６０単位／日、死亡日前日及び前々日　８５０単位／日、死亡日　１７００単位／日）

＜介護療養型医療施設＞

認知症行動・心理症状緊急対応加算の新設　２００単位／日

＜市場実勢価格等を踏まえた医薬品・医療材料・検査の適正評価＞

医薬品、医療材料、検査等について、実勢価格等を踏まえた適正な評価を行う。検体検査については、その実施料について衛生検査所検査料金調査による実勢価格に基づき見直しを実施するとともに、臨床的な観点に基づき区分や名称の変更を行う。

＜相対的に治療効果が低くなった技術等の適正な評価について＞

（１）検査、画像診断、投薬、注射、処置及び手術については、診療行為の実態や用いている医療機器の価格等を踏まえ、診療科間の平準化を図る観点等から、医療技術評価分科会への提案等も踏まえ適正な評価に見直す。

（２）人工腎臓について、包括されている医薬品の実勢価格やエリスロポエチン製剤等の使用実態を踏まえた点数の見直しを行うとともに、慢性維持透析の合併症等に対して、有効性が明らかになりつつある新しい血液透析濾過についての評価の新設等を行う。

（３）コンタクトレンズに係る診療報酬上の評価については、検査に係る必要な評価を行いつつ、適切な請求が行われるよう施設基準や診療報酬請求における取扱いについて見直しを行う。

・ハイリスク妊産婦共同管理料の対象患者について、他のリスクの高い妊産婦に係る加算との整理を行う。

・急性期病棟における退院調整と慢性期病棟における退院調整の算定方法が異なること等、運用上煩雑な部分について整理を行う。

・医療保険の重症者管理加算は、在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅自己腹膜潅流指導管理、ドレーンチューブ、人工肛門、在宅患者訪問点滴注射管理指導、真皮を超える褥瘡等の特別な管理を評価したものであるが、介護保険においても同趣旨の特別管理加算があり、名称等が異なるため、円滑な運用に資するよう整理する。

・介護報酬改定において新サービスの創設や介護職員等がたんの吸引等の行為を実施できるようになったことから、一部、医師の指示書の交付範囲が拡大したことに伴う必要な整理を行う。

・医療依存度の高い状態の要介護被保険者である患者に対し、退院直後の２週間に限り、特別訪問看護指示に基づき訪問看護が提供できることを明確化する。

・一般名処方を行った場合の処方せん料の算定においては、「薬剤料における所定単位当たりの薬価」の計算は、当該規格のうち最も薬価が低いものを用いて計算する。

・病院勤務医の負担を軽減する体制を要件とした診療報酬項目を拡大するとともに、より勤務医の負担軽減につながる具体的な体制整備を要件とする。

・地域医療貢献加算については、更なる促進のために地域医療貢献加算の再編成について検討する。

・二類感染症患者療養環境特別加算（陰圧室加算）について、要件を明確化する。また、無菌治療室についても、実態にあった運用要件について検討する。

・患者からみて難解と思われる歯科用語や臨床上行われていない行為については、歯科診療報酬点数表の用語の平易化や簡素化を図る。

・特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合等に対する経過措置について、現場の対応を踏まえた措置を検討する。

・現行の処方せん様式では、「後発医薬品への変更がすべて不可の場合の署名」欄があり、処方医の署名により処方薬すべてについて変更不可となる形式となっているが、個々の医薬品について変更の可否を明示する様式に変更する。

・ＤＰＣ／ＰＤＰＳの調整係数については、今後段階的に基礎係数（包括範囲・平均出来高点数に相当）と機能評価係数Ⅱに置換えることとし、平成24 年改定において必要な措置を講じる。基礎係数については、機能や役割に応じた医療機関群別に設定する。出来高評価体系における「当該医療機関の入院患者全員に対して算定される加算」や「入院基本料の補正値」等を機能評価係数Ⅰとして評価する。

・急性期入院医療を担う医療機関の機能や役割を適切に分析・評価するため、ＤＰＣ対象病院の外来診療に係るデータの提出を求める（大学病院本院及び（仮称）高診療密度病院群の施設は必須とし、その他急性期病院群の施設は任意とする）。

＜調剤報酬について＞

（１）薬学的な管理・指導の充実を図る観点から、以下の見直しを行う。

① 薬剤服用歴管理指導料と薬剤情報提供料を包括的に評価する。薬歴を活用した残薬確認についても評価する。

② 特に安全管理が必要な医薬品（ハイリスク薬）が処方されている場合の算定要件を明確化するための見直しを行う。

③ 乳幼児への薬学的管理指導に関し、点数設定を含め、現行の扱いを整理するとともに、薬剤服用歴管理指導料への加算を新設する。

（２）調剤報酬の中で適正化できるものについては、以下の見直しを行う。

① 基準調剤加算の施設基準については、算定要件である備蓄医薬品数は実態等を踏まえた品目数とすること、また、特定の医療機関の開業時間等に応じた開局時間を設定している薬局は算定要件を満たさないこととするよう見直しを行う。

② 薬学管理料における、調剤情報提供料、服薬情報提供料等については、整理・統合する方向で見直しを行う。

＜後発医薬品の使用促進について＞

（１）後発医薬品調剤加算及び後発医薬品情報提供料については、後発医薬品調剤体制加算の見直し等にあわせて、整理合理化するとともに、調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の要件を見直す。具体的には、現行の加算の要件（数量ベースでの後発医薬品の使用割合が20％以上、25％以上及び30％以上）について、22％以上、30％以上及び35％以上に改めるとともに、評価については、軽重をつける。

後発医薬品の使用割合（数量ベース）を算出する際に「漢方製剤」及び「生薬」については除外する。

（２）保険薬局での調剤に際し患者に渡される「薬剤情報提供文書」を活用して後発医薬品に関する情報（後発医薬品の有無、価格、在庫情報）を提供した場合に、薬学管理料の中で評価を行う。

（３）後発医薬品使用体制加算の現行の要件（後発医薬品の採用品目割合20％以上）に「30%以上」の評価を加える。

（４）医師が処方せんを交付する場合には、一般名による処方を行うことを推進する。

（５）処方医の署名により処方薬すべてについて後発医薬品に変更不可となる形式を、個々の医薬品について変更の可否を明示する様式に変更する。

（６）「後発医薬品の品質確保」について、以下の取組を実施する。

① 厚生労働省やＰＭＤＡ等が中心となり、医療関係者や国民向けの後発医薬品についての科学的見解を作成する。

② ジェネリック医薬品品質情報検討会の検討結果について、より積極的に情報提供を図る。

・超重症児（者）、準超重症児（者）入院診療加算を療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料を算定している医療機関においても算定可能とする。また、初期加算を、救急医療機関からの転院の場合にも算定可能とする。

・栄養サポートチーム加算について一般病棟入院基本料（13 対1、15 対1）、療養病棟入院基本料算定病床でも算定可能とする。

・在宅患者訪問薬剤管理指導料等について、小規模薬局間で連携して取り組む場合でも算定可能とする。

・介護保険のリハビリテーションへ移行後に医療保険の疾患別リハビリテーションを算定できる期間を２か月間に延長する。また、介護保険のリハビリテーションへ移行した後に医療保険の疾患別リハビリテーションを算定している期間中は適宜、介護保険への移行に向けた計画を策定することとし、医療保険の疾患別リハビリテーションの算定可能単位数を逓減制とする。

・がん診療連携拠点病院加算について、紹介元の医療機関から悪性腫瘍の疑いで紹介された患者や、外来化学療法等を受けた患者についても算定できるよう要件を変更する。

・がん治療連携計画策定料について、退院後一定期間の外来診療の後に連携医療機関に紹介した場合や、患者の状態等の変化により計画の変更が必要になった場合についても算定可能とする。

・精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料について、手術等の目的で一時的に転棟、あるいは転院した場合、再転棟や再入院後に再算定できるように要件の変更を行う。

・有床診療所の入院料の評価は一般、療養で区別されているが、双方の要件を満たしている場合に限り、患者像に応じ、柔軟な算定を可能とする。

・有床診療所の介護療養病床入院患者が急性増悪時に医療保険より算定できるのは２室８床に限っているが、より柔軟な運用を可能とする。

・医療用麻薬である４製剤（コデインリン酸塩（内用）、ジヒドロコデインリン酸塩（内用）、フェンタニルクエン酸塩の注射剤（注射）、フェンタニルクエン酸塩の経皮吸収型製剤（外用））について３０日分処方に改める。

・訪問リハビリテーションを実施している患者について、急性増悪等のため一時的にADL が低下した場合、一時的に集中的な訪問リハビリテーションを実施可能とするよう要件を変更する。

・「障害者加算」の対象者に、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、著しく歯科診療が困難な状態を追加し、歯科診療報酬上における「障害者加算」は、本加算の対象者の要件を維持しつつ、主旨をより適切に反映する観点から「（仮称）歯科診療特別対応加算」に改める。

・自己完結型の医療提供をしており、医療従事者の確保等が困難かつ医療機関が少ない２次医療圏及び離島にある病院等においては、看護要件の緩和、入院料等の柔軟な運用、専従要件の緩和等について検討を行う。なお、特に小規模な病院について配慮することとする。

＜医療の提供が困難な地域に配慮した評価について＞

医療提供体制が十分ではなく医療機関の機能分化を進めることが困難である地域や離島にある病院等について、現状を踏まえた評価を行う。

① 自己完結型の医療提供をしており、医療従事者の確保等が困難かつ医療機関が少ない２次医療圏及び離島にある病院等を対象とする。ただし、一定規模以上の病院等を除く。

② それらの地域の病院においては、看護要件の緩和、入院料等の柔軟な運用、専従要件の緩和等について検討を行う。なお、特に小規模な病院について配慮することとする。

＜診療所の機能に着目した評価について＞

（１）夜間に看護師が配置されている有床診療所について、新たに有床診療所に即した緩和ケア診療や、ターミナルケアに関する評価を新設する。

（２）入院基本料の要件緩和を行う。

① 有床診療所の入院料の評価は一般、療養で区別されているが、双方の要件を満たしている場合に限り、患者像に応じ、柔軟な算定を可能とする。

② 介護療養病床入院患者が急性増悪時に医療保険より算定できるのは２室８床に限っているが、より柔軟な運用を可能とする。

＜医療機関間の連携に着目した評価について＞

（１）救命救急センターの機能強化や小児救急医療の充実を図るとともに、救急病院と後方病院との医療連携を推進する。

① 救急搬送患者地域連携紹介加算及び受入加算のさらなる評価を行い、対象となる患者を拡大する。同加算については、同一医療機関が紹介加算、受入加算のいずれも届出可能とする。受入加算を療養病棟入院基本料、精神病棟入院基本料算定病床においても算定可能となるよう要件を変更する。

② 療養病棟において、急性期後の患者や在宅からの軽症患者の受入れを行った場合について、一定の条件のもと、さらなる評価を行う。

③ 一般病棟入院基本料（13 対1、15 対1 に限る。）においても、急性期後の患者や在宅療養中の患者を受け入れた場合の評価を新設する。

（２）ＮＩＣＵと後方病院との医療連携の推進など、周産期医療の機能強化を行う。また、小児患者については在宅と入院の円滑な連携を推進する。

① 新生児特定集中治療室退院調整加算のさらなる評価や算定回数の増加等の要件の変更を行う。

② 障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料について、ＮＩＣＵ設置医療機関とあらかじめ連携しＮＩＣＵに入院していた患者を受け入れた場合の加算のさらなる評価を行うとともに、これを一般病棟入院基本料（13 対１、15 対1 に限る。）、療養病棟入院基本料、有床診療所入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料にも拡大する。

③ 在宅患者緊急入院診療加算のさらなる評価を行うとともに、小児入院医療管理料算定病床でも同加算を算定可能とするなど、小児在宅医療のさらなる評価を行う。

④ 超重症児（者）、準超重症児（者）入院診療加算を療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料を算定している医療機関においても算定可能とする。初期加算を、救急医療機関からの転院の場合にも算定可能とする。

⑤ 長時間訪問看護の対象に、人工呼吸器を使用していない準・超重症児等の医療依存度の高い者を加え、訪問回数の見直しを行う。

（３）在支診・在支病に対する評価について、以下のような見直しを行う。

① 機能を強化した在支診・在支病について、緊急時・夜間の往診料のさらなる評価を行う。

② 機能を強化した在支診・在支病について、在宅時医学総合管理料・特定施設入居時等医学総合管理料のさらなる評価を行う。

③ 在宅医療を担う医療機関と連携する病院や診療所が在宅患者を受入れた場合のさらなる評価を行う。

（４）入院中から、在宅を担う医療機関や訪問看護等との連携を行うことにより、円滑に在宅へ移行することを推進する。

① 急性期病棟における退院調整と慢性期病棟における退院調整の算定方法が異なること等、運用上煩雑な部分について整理を行う。

② 身体機能等に関する総合的な機能評価の実施に対する評価を行う。

③ 訪問看護ステーションと医療機関との退院時共同指導等の連携について評価を行う。

④ 外泊日、退院当日の訪問看護についての評価を行う。

⑤ 医療依存度の高い状態の要介護被保険者である患者に対し、退院直後の２週間に限り、特別訪問看護指示に基づき訪問看護が提供できることを明確化する。

（５）がん診療連携に係る点数について下記のような要件の見直しを行う。

① がん診療連携拠点病院加算について、紹介元の医療機関から悪性腫瘍の疑いで紹介された患者や、外来化学療法等を受けた患者についても算定できるよう要件を変更する。

② がん治療連携計画策定料について、退院後一定期間の外来診療の後に連携医療機関に紹介した場合についても算定可能とする。

③ がん治療連携計画に基づきリンパ浮腫指導管理やがん患者カウンセリングを行っている場合には、紹介先の医療機関において当該指導管理の評価を行う。

（６）精神科急性期入院医療の評価

① 精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料について、手術等の目的で一時的に転棟、あるいは転院した場合、再転棟や再入院後に再算定できるように要件の変更を行う。

② 精神科救急医療機関に緊急入院した後、状態の落ち着いた患者について、あらかじめ連携している精神科医療機関に転院させた場合や、精神科医療機関が転院を受け入れた場合について評価を新設する。

（７）認知症治療病棟退院患者について、退院支援部署による支援で退院を行った場合について、さらなる評価を行う。

（８）認知症専門診断管理料のさらなる評価を行うとともに、BPSD が増悪した認知症患者の紹介を受けた専門医療機関の評価を新設する。また、認知症と診断された患者について、かかりつけ医がその後の管理を行うことについての評価を新設する。

（９）療養病床に入院中の者がBPSD の増悪等により認知症専門医による短期集中的な入院加療が必要となった際に、療養病床を有する医療機関と認知症治療病床を有する他の医療機関が互いに連携し、認知症治療病棟へ一時的に転院して治療を行った後、状態の落ち着いた患者について、療養病床を有する医療機関が再び転院を受け入れた場合の評価を行う。

（１０）褥瘡の治療に係る評価を行う。

（１１）歯科医療機関間若しくは歯科医療機関と医科医療機関との連携を推進する観点から、以下とおり見直しを図る。

① 専門性の高い歯科医療機関から患者を紹介した場合及び一般の歯科医療機関が患者を受け入れた場合の評価を行う。

② 歯科治療総合医療管理料の対象疾患に、口腔内に合併症を引き起こす疾患（放射線治療若しくは化学療法の開始前や治療期間中の患者又は骨粗鬆症等によるビスフォスホネート系製剤の服用患者等）を追加する。

「平成２４年度診療報酬改定に係る検討状況について（現時点の骨子）」で「見直し」という表現が使われている項目は、必ずしもマイナスの項目ばかりであるとは限りませんが次の通りです。

・一般病棟入院基本料、特定機能病院（一般病棟）等の７対１入院基本料の算定要件 (平均在院日数、看護必要度等の基準を満たす患者割合)

・認知症治療病棟入院料の、入院61 日以降の長期入院の評価

・退院支援で早期に退院した場合の評価

・人工腎臓について、包括されている医薬品の実勢価格やエリスロポエチン製剤等の使用実態を踏まえた点数の見直し

・精神科デイ・ケア等の要件を見直し、患者の状態像に応じた疾患別等プログラムを実施した場合の評価を検討する。

・長時間訪問看護の対象に、人工呼吸器を使用していない超重症児、準超重症児等の医療依存度の高い者を加え、訪問回数の見直しを行う。

・精神病床、結核病床、有床診療所に入院中の者が、透析や共同利用をすすめている検査を行うために他医療機関を受診する場合の評価

・在宅療養を行っている難治性皮膚疾患患者や経口摂取困難な小児患者等がより充実した在宅療養を行えるよう、評価体系を見直す。

・在宅医療で使用する医療機器について、実勢価格や医学的な有用性を踏まえ、診療報酬上の評価や対象患者の要件等を見直す。また、患者の状態に応じた療養上の指導管理や医療機器の保守管理が適切に行われるよう診療の実態に即し、診療報酬上の評価体系を見直す。

・ターミナルケアに係る評価の見直しを行う。

・在宅医療及び訪問看護における在宅ターミナルケア加算等については、手厚い対応が行われるよう、機能を強化した在支診・在支病の評価と併せて、評価体系を見直す。

・歯科訪問診療の対象者について「常時寝たきりの状態」の表現を見直す。

・無菌調剤の施設基準について、より合理的な基準となるよう見直しを行う。

・緊急時の対応を求められた場合、薬局から患家までの在宅訪問が可能な距離について見直しを行う。

・精神疾患患者の訪問看護について、精神疾患以外の患者に対する訪問看護指示料、訪問看護療養費等と区別した実施者及び対象者の評価、時間の単位等訪問看護の報酬体系の見直しを行う。

・標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーションについて、評価の見直しを行う。なお、要介護等認定者に対するこれらのリハビリテーションは原則次回改定までとするが、次回改定時に介護サービスにおけるリハビリテーションの充実状況等を確認する。

・生活習慣病患者、小児、呼吸器疾患患者等に対する指導管理にあたっては、緩和ケア病棟等の現状にも配慮しつつ、屋内全面禁煙を原則とするよう要件の見直しを行う。

・地域に移行した患者が時間外でも適切な医療が受けられるように、通院・在宅精神療法の要件を見直し、精神科救急医療体制の確保に協力等を行っている精神保健指定医の評価を行う。

・結核病棟について、感染症法における退院基準を踏まえた見直しを行う。

・早期リハビリテーションの評価は30 日間一律となっているため、より早期からのリハビリテーションについてさらなる評価を行い、それ以降について評価を見直す。

・リハビリテーションスタッフが毎回十分な観察を行い、直ちに医師の診察が可能な体制をとりつつ、カンファレンス等でリハビリテーションの効果や進捗状況を確認している場合に限り、医師の包括的な指示の下にリハビリテーションを提供できるよう、評価体系の見直しを行う。

・歯周病の悪化・重症化リスクが極めて高い患者等に対する歯周病安定期治療の間隔を、歯周外科手術を実施した場合に合わせて短縮するとともに、歯周治療の一連の診療報酬の評価を見直す。

・診療報酬調査専門組織の医療技術評価分科会における検討結果を踏まえ、医療技術の評価及び再評価を行い、新規技術の保険導入又は既存技術の診療報酬上の評価の見直しを行う。

・特定薬剤治療管理料や外来化学療法加算など、薬剤の管理料等について、新たに保険適用された医薬品の使用実態等を踏まえ評価の見直しを行う。

・医療機器の保守管理について、薬事法や医療法上の取扱いを踏まえ、高い機能を有するCT 及びMRI の画像診断装置における診療報酬を請求するための施設基準について見直しを行う。

・療養病棟療養環境加算、診療所療養病床療養環境加算の一部について、医療法の基準を踏まえた見直しを行う。

・ＤＰＣ／ＰＤＰＳは機能評価係数Ⅱ（６項目）を基本として必要な見直しを行う。その際、項目により各医療機関群の特性に対応した評価手法を導入する（複雑性指数、カバー率指数、救急医療指数、地域医療指数）。

・特定入院料の取扱い（評価のあり方）、在院時期に応じた適切な薬剤料等包括評価のあり方、高額薬剤等に係る対応等、現行ＤＰＣ／ＰＤＰＳの算定ルール等に係る課題について必要な見直しを行う。

・薬剤服用歴管理指導料と薬剤情報提供料について特に安全管理が必要な医薬品（ハイリスク薬）が処方されている場合の算定要件を明確化するための見直しを行う。

・後発医薬品調剤加算及び後発医薬品情報提供料について、後発医薬品調剤体制加算の見直し等にあわせて整理合理化するとともに、調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の要件を見直す。具体的には、現行の加算の要件（数量ベースでの後発医薬品の使用割合が20％以上、25％以上及び30％以上）について、22％以上、30％以上及び35％以上に改めるとともに、評価については、軽重をつける。

＜慢性期入院医療の適切な評価について＞

（１）一般病棟おける長期療養患者の評価について、一般病棟入院基本料（13 対１、15 対１）算定の病棟に限り、特定除外制度の見直しを行い、①又は②の評価とする。

① ９０日を超えて入院する患者を対象として、療養病棟と同等の報酬体系（医療区分及びADL 区分を用いた包括評価）とする。

② ９０日を超えて入院する患者を対象として、出来高算定とするが、平均在院日数の計算対象とする。

上記の二つの取扱いについては、病棟単位で、医療機関が選択できるよう

にする。

（２）児童・思春期精神科入院医療管理加算に代えて、特定入院料を新設する。

（３）褥瘡の治療に係る評価を行う。

（４）特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合等に対する経過措置について、現場の対応を踏まえた措置を検討する。

（５）救急搬送患者地域連携紹介加算及び受入加算のさらなる評価を行い、対象となる患者を拡大する。同加算については、同一医療機関が紹介加算、受入加算のいずれも届出可能とする。さらに、受入加算を療養病棟入院基本料、精神病棟入院基本料算定病床においても算定可能となるよう要件を変更する。

（６）療養病棟において、急性期後の患者や在宅からの軽症患者の受入れを行った場合について、一定の条件のもと、さらなる評価を行う。

（７）ＮＩＣＵと後方病院との医療連携の推進など、周産期医療の機能強化を行う。また、小児患者について在宅と入院の円滑な連携を推進する。

① 障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料については、ＮＩＣＵ設置医療機関とあらかじめ連携しＮＩＣＵに入院していた患者を受け入れた場合の加算のさらなる評価を行うとともに、これを一般病棟入院基本料（13 対１、15 対1 に限る。）、療養病棟入院基本料、有床診療所入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料にも拡大する。

② 超重症児（者）、準超重症児（者）入院診療加算を療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料を算定している医療機関においても算定可能とする。また、初期加算を、救急医療機関からの転院の場合にも算定可能とする。

（８）栄養サポートチーム加算について、一般病棟入院基本料（13 対1、15 対1）、療養病棟入院基本料算定病床でも算定可能とする。

（９）身体機能等に関する総合的な機能評価の実施に対する評価を行う。

（１０）療養病床に入院中の者がBPSD の増悪等により認知症専門医による短期集中的な入院加療が必要となった際に、療養病床を有する医療機関と認知症治療病床を有する他の医療機関が互いに連携し、認知症治療病棟へ一時的に転院して治療を行った後、状態の落ち着いた患者について、療養病床を有する医療機関が再び転院を受け入れた場合の評価を行う。

（１１）療養病棟療養環境加算、診療所療養病床療養環境加算の一部について、医療法の基準を踏まえた見直しを行う。

中医協の公開資料では、それらについては「適正な評価」「適切な評価」という表現が多用されています。

「平成２４年度診療報酬改定に係る検討状況について（現時点の骨子）」で「適正な評価」あるいは「適切な評価」という表現が使われている項目は、必ずしもマイナスの項目ばかりであるとは限りませんが次の通りです。

（適正な評価）

・紹介率や逆紹介率の低い特定機能病院等を紹介なしに受診した患者に係る初診料等（一部保険外併用療養費の枠組みを利用するよう変更）

・入院中の患者が精神科デイ・ケアを利用した場合の評価をデイ・ケア中の入院料の適正な評価と併せて検討

・向精神薬の多剤・多量投与の適正化（精神科継続外来支援・指導料の要件の見直し）

・一般病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料算定医療機関のうち金曜入院、月曜退院の割合が明らかに高い医療機関について、手術や高度の処置等を伴わない土曜、日曜に算定された入院基本料

・一般病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料算定医療機関のうち午前中の退院がそのほとんどを占める医療機関について、一定期間以上の入院であって、高度な処置等の伴

わない場合の退院日の入院基本料

・亜急性期入院医療管理料について、回復期リハビリテーション病棟入院料と比較しつつ、適切な評価体系に整理

・一般病棟における長期療養患者について、一般病棟入院基本料（13 対１、15 対１）算定の病棟に限り、特定除外制度の見直しを行い、①又は②の評価（病棟単位で医療機関が選択）とする。

① ９０日を超えて入院する患者を対象として、療養病棟と同等の報酬体系（医療区分及びADL 区分を用いた包括評価）とする。

② ９０日を超えて入院する患者を対象として、出来高算定とするが、平均在院日数の計算対象とする。

・基準調剤加算の施設基準については、算定要件である備蓄医薬品数は実態等を踏まえた品目数とする、また、特定の医療機関の開業時間等に応じた開局時間を設定している薬局は算定要件を満たさないこととする

・薬学管理料における調剤情報提供料、服薬情報提供料等については整理・統合する

・医薬品、医療材料、検査等について、実勢価格等を踏まえた適正な評価を行う

・検体検査については、その実施料について実勢価格に基づき見直し

・検査、画像診断、投薬、注射、処置及び手術については、診療行為の実態や用いている医療機器の価格等を踏まえ適正な評価に見直す。

・コンタクトレンズに係る診療報酬上の評価については、検査に係る必要な評価を行いつつ、適切な請求が行われるよう施設基準や診療報酬請求における取扱いについて見直し

（適切な評価）（適切に評価）

・歯科医療における新たな技術については医療技術評価分科会等の検討を踏まえつつ、適切な評価を行う。

・外科的な治療のみならず、内科医等により行われている検査や医学管理等についても、診療報酬調査専門組織の医療技術評価分科会での検討等を踏まえ、適切な評価を行う。

・歯科訪問診療に必要な器具を携行した場合の評価について、一人の患者に対して「１回目」と「２回目以降」で異なる評価を、同一建物居住者の有無により適切に評価を行う。なお、この際、同一建物居住者に対して、一度に多数の患者に歯科訪問診療を行う場合の評価を見直す。

・同一建物居住者以外に対する歯科訪問診療をより適切に評価する。

・最新の外保連試案の評価を参考に、診療報酬における手術の相対的な評価をより精緻化する。また、医療現場における胸腔鏡や腹腔鏡といった鏡視下手術の普及状況や有用性等を踏まえ診療報酬上適切に評価するとともに、緊急性の高い手術など外科医の負担が大きい手術を重点的に評価する。