保健医療経営大学

インフルエンザにわざと感染して免疫をつけよう、という「感染パーティー」の動きが米国で生じてきたそうです。

水ぼうそうに感染した子どもが出た際に、子どもに免疫をつけさせるためにわざと感染させる「チキンポックス（水ぼうそう）パーティー」が行われるようなお国柄なので、予想されたことではあるものの、敵の本質がまだよくわからない現段階でのこのような動きは非常に危険なことだと思います。

開発に着手されているワクチンも、現在流行中のウィルスに対する免疫をつけることで予想される流行第二波（毒性が強まる可能性あり）に備えようというもので、免疫の有効性という意味では感染パーティーによる免疫はワクチン接種による免疫と同じですが、その危険性においては大きな違いがあります。

予防接種ワクチンは、弱毒化というより、ほとんど無毒化されたものです。

流行中の新型インフルエンザは、弱毒らしいとはいえ、条件次第では重症化して死亡することがあるものです。

感染パーティーが行われたら、確実に流行は拡大します。

感染する人の絶対数が増えれば、確率上、悪条件が重なって重症化する人の数が増加します。

病気は、治療の前に診断があり、診断の前に検査があります。

通常は検査も診断も治療もすべて医療機関内で行われます。

しかし患者数が多く医療機関数が少ない場合、検査と診断（の一部）が医療機関外で行われれば効率的に保健医療経営を行うことができます。

メタボ健診でリスクが高い人を選択的に医療機関へ誘導しようとする行政施策も、限られた医療資源の効率的利用のための保健医療経営です。

インフルエンザや結核など、現在に至るまで何世紀にもわたって人類を脅かしてきた病気は感染症で、これらの感染症にほぼ共通して出現する症状は「発熱」です。

体温計は感染症を診断するための検査機器のひとつです。

体温計が家庭に普及すれば感染症蔓延地域の保健医療経営に効果的です。

ある開発途上国を訪問した折、体温計の家庭への普及率を質問したことがあります。

「体温計は医療機関にある医療機器であって、家庭にはありません」

これが、その質問への答えでした。

日本では、１９２１年、大日本医師会会長であった北里柴三郎博士が設立発起人となり、「赤線検温器株式会社」を設立しました。

（赤線検温器はその後、仁丹体温計（１９３６）、仁丹テルモ（１９６３）、テルモ（１９７４）と変遷しました。テルモは体温計の英語thermometerの語幹のローマ字読みです。）

http://www.jintan.co.jp/museum/story/index02_02.html

高品質で低価格の体温計が開発されたおかげで、わが国においては体温計が急速に家庭や学校の保健室へ普及しました。

発熱の目安である３７度のところが赤く強調されるなどの工夫により、発熱の客観的な「診断」も家庭や学校の保健室で行われるようになり、３７度を超えたら病気だと小学１年生でも自己診断ができるほどの国となり、感染症対策は飛躍的に進展しました。

昭和４０年代以降、水銀柱式が電子式に、やがて耳赤外線式に置き換わるにつれ、「３７度」はデジタル表示値のひとつにすぎなくなりました。

水銀柱式体温計は量産されなくなり、割高となりました。

多くの開発途上国は、まだまだ体温計の普及以前の状態にあります。

まずは、３７度をリスクと認識できるタイプの体温計を普及させるべきだと思います。

電子式や耳赤外線式では、内臓のボタン電池が切れたら計測できません。

市販されている体温計には感熱変色式の液晶プラスチック製のものがあります。

ガラスも水銀も使わず、電池も不要で、３７度以上を強調する工夫もできますが、量産されてないので比較的高価です。

これが量産されてコンドーム程度に安価になれば、国際協力の有力な手段として大量に配布することができます。

感染症に立ち向かう有力な手段を人類は手にしているというのに、誰がどのように動けばそれを途上国の人々に届けることができるのか、そんなところで人類は躓いています。

検疫体制の強化、感染者の同行者の長期停留など、水際作戦には多大なコストを要します。

ＳＡＲＳのように感染経路が限定的な疾患であれば短期間で終息することも期待できます。

コスト高の対策でも、時限的措置であれば総コストは限定的です。

インフルエンザの場合、過去の経験上、感染拡大後は世界のあちこちに定着常在する可能性が強いと思われます。

国内に流行が拡大すれば水際作戦の意義は薄くなりますが、そうでなければ、水際作戦はエンドレスとなります。

エンドレスということになれば、総コストも青天井です。

国内に流行拡大した場合の総コストより小さいとは思われるものの、国内での流行がいずれ必然的なものであれば、水際作戦への投資は無駄骨（過剰投資）ともなりかねません。

「水際作戦は時間稼ぎ」。

今朝の厚生労働大臣の記者会見コメントでした。

時間稼ぎは、感染爆発の際のリスクを最小化するための有効な手段です。

時間稼ぎしている間に、敵の正体を見極めることができ、有効な対策を備えることができます。

時間稼ぎの間にやるべきことはたくさんあります。

水際作戦に全面的に期待するばかりで時間稼ぎの間に何もしない、というのが最悪の選択です。

メキシコ政府は新型インフルエンザ発生を先月２３日に公表し、４日後の２７日、コルドバ保健相は「感染が確認され死亡した患者の大半は２０～５０歳です」と述べました。

インフルエンザは弱者（病弱老人、虚弱児など）を直撃する疾患だという先入観が崩された第一報でした。

開発途上国の場合、弱者は貧困層に集積する傾向があります。

メキシコの場合、人口の４割は健康保険に加入していない貧困層です。

無保険では、感染を確認するのも治療を受けるのもままならず、インフルエンザと診断されることもなく、他の多くの「一般的な」死に紛れ込んでしまっているとしても不思議はありません。

様々な情報源から、新型インフルエンザは３月下旬ころからメキシコの貧困層を中心に流行していた模様です。

老人や乳幼児の患者も大勢いた模様です。

この一か月以上の間に、メキシコと日本との間には５千人以上の往来がありました。

日本には無防備な弱者は少ない（病院等の施設内に集積し、一般社会との交流が限定している）ので、感染が確認されぬままに自然治癒してしまった人も多いのではないかと想定されます。

はしか（麻疹）も予防接種が対策の決め手となる感染症です。

アメリカでは予防接種の徹底により、２０００年以降は海外からの輸入症例がほとんどで医学部の臨床実習症例が見つからないほどまでに患者数が激減しました。

かたや日本では、いまだに毎年推定十万人規模の患者発生があり、死亡例も毎年あります。

途上国も含め、ほとんどの国が着実に麻疹制圧に近づいている中、日本の麻疹の現状には目を覆いたくなります。

日本の失敗の原因は、予防接種率の低さと接種回数の少なさです。

２００１年の大流行（患者数２８万人）を契機として、２００２年にはキャンペーンで１歳児の接種率が向上し、２００６年からは接種回数を増やし、２００８年からは接種機会も増やしていますが、いまだに日本は、麻疹の最大の輸出国との汚名を返上できずにいます。

２００７年には麻疹の流行のため８３の大学が休校しました。

２００８年も相変わらずです。

http://idsc.nih.go.jp/disease/measles/2008pdf/meas08-52-01.pdf

ポリオ（急性灰白髄炎）も根絶一歩手前の感染症です。

日本では自然感染によるポリオは１９８０年に根絶し、世界でもナイジェリア、インド、パキスタン、アフガニスタンのみが常在国とされています。

ポリオは１～２週間の潜伏期間ののち、夏かぜに似た症状で発病し、熱が下がる頃に足や腕に麻痺がでます。

糞便中のウィルスが口に入ることで感染します。

不潔な衛生環境の地域ではゴキブリ等を介して容易に拡散してしまうウィルスですが、感染してもほとんどの人には麻痺は現れず、本人の知らないうちに免疫ができて治ってしまいます。

ポリオも天然痘と同じくワクチンが有効です。

ポリオ生ワクチンは口から飲むワクチンで注射ではないので、地域で一斉に予防接種することが容易です。

地域に一斉に免疫の壁が立ちはだかれば、ウィルスは行き場を失い、封じ込められます。

地域一斉接種による封じ込め作戦を世界で最初に成功させたのは昭和３６年の日本です。

ＷＨＯは日本方式を採用し患者総数を激減させたあと、ポリオ疑いの患者を発見するごとに、その地域で一斉予防接種を実施しています。

天然痘根絶の手法と同じですが、接種対象とすべき児童数が多く、接種もれの児童もたくさんでてきます。

ポリオ生ワクチンは毒性をなくしたポリオウィルスを人工的に感染させるものです。

したがって、ポリオが感染するほどの不衛生な環境では、予防接種を受けた児童の糞便から地域へ生ワクチンのウィルスが拡散します。

生ワクチンのウィルスが二次感染すると、予防接種を受けていない人にも免疫ができます。

天然痘は伊達政宗の右目を失明させたり、幼い夏目漱石を襲ったりと、世界中に流行していた疾患ですが、１９７７年のソマリアの患者を最後に根絶しました。

（厳密には１９７８年のイギリスでの実験室感染死亡事例が最後です。）

天然痘は感染力が強く、潜伏期間が２週間前後あります。

天然痘封じ込めに絶対的な威力を持ったのがワクチン（種痘）でした。

ジェンナーが牛痘種痘法で天然痘ワクチンを開発した１７９８年以降、天然痘は予防可能な疾患になりました。

（厳密には人痘種痘法がそれ以前に開発されており、日本でも福岡県の秋月藩の藩医である緒方春朔が、ジェンナー以前に秋月の子供たちに人痘種痘法を施し成功させています。しかし、人痘種痘法は死亡率が２％もある安全とはいえない予防接種法でした。）

WHOは、予防接種の普及によって患者総数が激減したあと、発見した天然痘患者のひとりひとりについて、発病直前に患者に接触した人々に種痘を行いました。

感染力が強くても、周辺を免疫の壁で包囲すれば、ウィルスは孤立しやがて死滅します。

天然痘は感染後でも早期であればワクチンが有効であることも幸いでした。

天然痘が発見しやすい病状を示すことも幸いでした。

幸いがいくつか重なると、人類の叡智は長い苦しみに打ち克つことができます。

ＳＡＲＳ（重症急性呼吸器症候群）は、インフルエンザとよく似た症状、感染経路、潜伏期間の疾患ですが、８００人以上の死亡者を出すほどの世界的流行となったにかかわらず、ＷＨＯ警告から４か月足らずで終息しました。

感染経路が似ているといっても、患者の咳を直接に浴びたり、痰や体液に直接触れるなどの濃厚な接触がなければ感染しにくい感染症だったことが幸いでした。

結果として、感染の広がりは医療関係者に集中していましたので、院内感染対策を徹底することで封じ込めに成功することができました。

症状が激しくなる前の感染力が弱いことも幸いでした。

心当たりある人の受診を促進することで、医療機関内で封じ込めることができました。

インフルエンザは咳やくしゃみとともに空気中を漂って感染するタイプの感染症なので、接触感染や血液感染の感染症とは違い、封じ込めは困難です。

また、インフルエンザのように潜伏期がある疾患は、水際作戦で完璧を期することにも無理があります。

ＷＨＯもＣＤＣも、これだけ流行が拡散した段階での封じ込めは現実的ではないという見解を当初から示していますが、わが国では封じ込めにエネルギーの大半を注いでいます。

封じ込めが可能な疾患であれば、季節性インフルエンザ対策に応用すれば、毎年数千、数万の命が奪われるのを未然に防ぐことができるはずですが、それができないのが現実です。

インフルエンザ対策の基本は、地域への侵入を前提に、具合の悪い時の外出控えや、手洗いやマスクなどの個々の拡散防止策を積み上げてゆくことです。

予防接種ワクチンがあれば、免疫を持った人の集団が流行の防波堤になり、終息へと導くことができます。

人類は、ワクチン登場以前は、感染症と共存してきました。

毒性の強い感染症が人類を滅ぼす勢いで大流行していても、自然感染で免疫を持つ人が増え、やがて終息します。

豚インフルエンザの毒性が強いのか弱いのかの見極めが判断の決め手になっています。

仮に毒性が弱いものであったとしても、メキシコの状況から、やがて強い毒性のものに変異して大流行する可能性は大きいと思われます。

もし、毒性が無視できるほど弱いものであれば、封じ込めに失敗して大流行した地域ほど自然免疫を持つ人の数が増え、来るべき強毒性インフルエンザの流行に強い地域となる可能性もあります。

死因統計上の数字だけでも季節性インフルエンザの脅威がわかりますが、インフルエンザ死亡者の死亡診断書には、死因欄に「インフルエンザ」と記載されているとは限りません。

診療時にインフルエンザの免疫学的検査を行わなかった場合などには「肺炎」を死因とすることも多いようです。

季節性インフルエンザの流行年には「肺炎」死亡数も平年より１万人以上増加しています。

季節性インフルエンザが流行すると１万人以上が死亡する、と理解してもいいでしょう。

わが国で季節性インフルエンザによる死亡が多い原因として、高齢者のワクチン接種率の低さがあります。

http://www2.ttcn.ne.jp/~honkawa/1960.html

季節性インフルエンザワクチンを十分量供給して高齢者の接種率を高めることが、１万人以上の日本人の命を救うための現実的な方法です。

豚インフルエンザの流行が１万人以上の日本人の命を奪うと予測されるのであれば、季節性ワクチンの製造を中止して豚インフルエンザワクチンの製造に切りかえることの意義がありますが、そうでないのであれば、季節性ワクチンの供給量を減らす判断には慎重を要します。

昨日朝、舛添厚生労働相は「季節性の製造を一時停止してでも、豚インフルエンザのワクチンを早急に作る態勢を組みたい」と、豚インフルエンザのワクチンを季節性インフルエンザに優先して製造する方針を示しました。

これに対し、厚労省の新村血液対策課長は、「今冬向けの季節性ワクチンも製造する」と説明しました。

ワクチン製造の意思決定の責任課は血液対策課です。

私も、かつて血液対策課長を務めたことがあり、しばしば苦渋の決断を迫られました。

断片的な情報によれば、豚インフルエンザは脅威です。

免疫がない集団内で流行すれば死亡する人が出てくると予想されます。

メキシコは、世界各国へ飛び火している状況から、目下、その流行状態である可能性があります。

流行状態下において百数十人の死亡者というリスクを、季節性インフルエンザのリスクと慎重に比較して、責任者は決断を下さなければなりません。

時間をかければ、製造プラントを増設して、両ワクチンとも製造することは可能ですが、今年中に、となると選択を迫られることになります。

免疫がない集団内で流行すれば死亡する人が出てくる、というのは季節性インフルエンザでも同じです。

我が国の死因統計上はこうなっています。

インフルエンザを死因とする死亡数

２００２年　　　３５８人

２００３年　　１１７１人

２００４年　　　６９４人

２００５年　　１８１８人

２００６年　　　８６５人

季節性ワクチンの製造を中止すれば、これらの死亡者数が増加します。

昨日、世界保健機関（ＷＨＯ）は専門家による緊急委員会を開催し「現在の状況が国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態になっている」と発表し、すべての国へ豚インフルエンザの感染拡大を防ぐため警戒を強めるよう求めました。　

米疾病対策センター（ＣＤＣ）は、豚インフルエンザの感染拡大を封じ込めるのは困難と述べ、大流行への強い懸念を示しました。

インフルエンザの流行は、地域経営上の視点でも大きな影響があります。

インフルエンザが流行すると、全国で数百億円の医療コストが余計にかかるといわれますが、流行にあわせて医療費の財源が自動的に増えるような仕組みではないので、地域経営上はどこかに皺寄せがきます。

おまけに、インフルエンザが流行すると、地域の消費活動は落ち込みます。

http://www.murc.jp/report/research/2002/02100.html

（インフルエンザの流行と個人消費の関係）

インフルエンザ流行年には、レジャー活動や買い物の頻度が落ち、被服や外食などへの出費が抑制されます。

鳥インフルエンザや豚インフルエンザが新型インフルエンザに変異して大流行した場合、国民の４人に１人が感染し、最大約２５００万人が医療機関を受診、約２００万人が入院すると想定されています。

インフルエンザ治療の一人あたり医療コストは、外来で最低８千円、入院で最低１０万円は要しますので、重症化した人の医療コストも考慮すれば、ざっと見積もっても１兆円の医療財源を確保しなければ、地域経営は苦しくなります。