保健医療経営大学

一昨日（２０日）、厚生労働省は「平成２２年における死亡災害・重大災害発生状況等」について公表しました。
平成２２年の労働災害による死亡者数は１１９５人で１１年ぶりに増加しています。
前年比１１．２％増で、異常事態であるといえるでしょう。
業種別では、建設業が３６５人で最多です。
次いで、製造業が２１１人、陸上貨物運送事業が１５４人となっています。
事故の型別では、「墜落・転落」が３１１人で最多です。
次いで、「交通事故（道路）」が２７８人、「はさまれ巻き込まれ」が１７１人、「激突され」が７３人、「崩壊・倒壊」が６７人となっています。
重大災害（一時に３人以上の労働者の業務上災害）についても、平成２２年の発生件数は２４５件で、前年比７.５％増でした。
労働災害の増加は全国的傾向です。
何らかの労働災害予防体制の緩みが全国的に生じたのだとすれば、現場単位ではわずかな増加かもしれませんが、全国的に集計すれば統計に現われます。
労働災害に限らず、死亡数の急増は全国的傾向です。
たとえば、神戸市の死亡統計は次のようになっており、前年比７％以上の増加となっています。
大震災の年を除いては、これほどまで増加した年はありません。

平成　死亡数　　前年比増加率
５年　１０８０９　　　　１．２％
６年　１０７８０　　　－０．３％
７年　１５３５１　　　４２．４％←大震災
８年　１０２５１　　－３３．２％
９年　１０４２１　　　　１．７％
10年　１０８８７　　　　４．５％
11年　１１２４７　　　　３．３％←インフルエンザ
12年　１１１４６　　　－０．９％
13年　１１２９６　　　　１．３％
14年　１１３６０　　　　０．６％
15年　１１９１０　　　　４．８％　←インフルエンザ
16年　１１９６３　　　　４．５％
17年　１２５４５　　　　４．９％　←インフルエンザ
18年　１２７４８　　　　１．６％
19年　１２９７３　　　　１．８％
20年　１３３９１　　　　３．２％
21年　１３４８９　　　　０．７％
22年　１４４５８　　　　７．２％

神戸市以外では、統計史上最大の伸び率の地方が多いようです。
国民の生存権を護る社会保障体制の全国的な緩みを危惧します。

介護保険の財源構成も比較的簡単です。
利用者負担（ほとんどのサービスにおいて１割、上限あり）を除く介護費用は次の割合で負担が分担されています。
保険料　　　　５０％
税（国）　　　２５％
税（県）　　　１２．５％
税（市町村）　１２．５％
市町村が独自に介護保険の支給限度基準額を上乗せしてサービスを充実する場合がありますが、その場合上乗せ財源は市町村の特別会計から支出されます。
なお、上記のうち、国負担の２５％というのは全国平均で、実際は、２０％相当額に財政調整交付金を上乗せした額となっています。
高齢化率の高い市町村は介護保険財政が苦しいので５％より多く交付されます。
反対に高齢化率の低い市町村は５％より少なく交付されます。
保険料については、６５歳以上（第１号被保険者）の保険料は市町村が３年ごとに決めています。
所得に応じて５段階の保険料が決められ、公的年金などから天引きされます。
４０歳以上６５歳未満（第２号被保険者）の保険料は加入している医療保険から拠出されます。
財源としては第２号被保険者の保険料の方が大きく、サービスの受給年齢であるところ第１号被保険者の保険料は介護保険給付サービスの財源構成の２０％にすぎません。
残りの８０％は若い世代による支援ということになります。

国保の医療費は総医療費の約３分の１を占めますが、後期高齢者の医療費も約３分の１を占めています。
後期高齢者制度の財源構成は国保に比較すれば比較的単純です。
患者窓口負担（１割。現役並所得者は３割）を除いた総医療費について、次のように分担し、広域連合（都道府県単位に設置された後期高齢者医療制度の運営主体）へ交付されます。

約５割：公費（国：都道府県：市町村＝４：１：１）
約４割：後期高齢者支援金（若年者の保険料）
約１割：７５歳以上の保険料

公費のうちの国負担分については、その４分の１相当額は調整交付金で、広域連合の財政力に応じて負担割合が変動します。
後期高齢者支援金は、国保や健保組合などの保険者から社会保険診療報酬支払基金へ一括納付され、支払基金が各広域連合へ交付します。
なお、国保と協会けんぽの後期高齢者支援金には、別途、公費が投入されます。
国保への公費投入は５０％です。
７５歳以上の保険料は、市町村の後期高齢者医療特別会計を経由して広域連合へ納付されます。
低所得者等の保険料軽減分は公費（都道府県：市町村＝３：１）で補填されます。
高額医療費については公費（国と都道府県が４分の１ずつ）による負担があります。
このほか、保険料未納などの財政影響リスクに備えた財政安定化基金が設けられ、国と都道府県と広域連合が３分の１ずつ拠出します。

年齢構成の違いによる不均衡は前期高齢者医療制度による財政調整によって是正されますが、国保には、加入者数が健康保険組合や協会けんぽより少ないことに伴う財政的不安定があります。

加入者数が多ければ、少数の加入者が高額の医療費を要してもカバーすることができるのですが、加入者数が少ない場合、高額な医療費を要する加入者が想定数を少し上回っただけで国保特別会計の収支バランスが崩れてしまうおそれがあります。

また、一定額を超える高額医療費については、加入者からは一定額以上の自己負担を求めない「高額療養費」制度もありますので、患者の自己負担分についても国保特別会計で肩代わりする必要があります。

そのような保険財政上のリスクを回避するため、保険の保険ともいえる「共同事業」が県単位（都道府県国民健康保険連合会）で実施されています。

「共同事業」のため各市町村の国保特別会計から拠出金が支出されますが、１件３０万円を超える医療費については「保険財政共同安定化事業交付金」が拠出金のプールから交付されます。

また、１件８０万円を超える医療費については「高額医療費共同事業交付金」が交付されるとともに、国・県の財政支援もあります。

近年は１件４２０万円を超える超高額な医療費が発生する場合がありますが、それが特定の県に集中すると「共同事業」が破綻するおそれもあります。

そこで、保険の保険の保険として、都道府県国保連合会の拠出金によって国民健康保険中央会による「超高額医療費共同事業」が運用され、国庫補助金も交付されています。

高額医療費に対する国や県の財政支援は、納税者の目からは国保への特別優遇措置であり制度間のバランスを欠きますが、高額医療費を要する患者が健保組合で忌避されて国保に集中していることも考えられますので、特別優遇措置はリーズナブルかもしれません。

国民健康保険の財源として、保険料、国庫支出金と並んで大きな割合を占めるものがあります。

社会保険診療報酬支払基金から交付される「前期高齢者交付金」です。

前期高齢者とは、６５～７４歳の方のことです。

健康保険組合等の被用者保険の加入者（本人）が前期高齢者の年齢になると、退職して扶養家族ともども国保の加入者に切り替わる場合が多いので、国保加入者の年齢構成は高齢者に偏ることになります。

前期高齢者の加入率は健保組合では２％程度ですが、国保では３０％だったりします。

若年者より高齢者のほうが医療費を要しますので、加入者ひとりあたりの医療費は国保のほうが割高となり、保険料も割高とならざるを得ません。

この不均衡を是正するため、前期高齢者の加入人数の多い国民健康保険の財政支援を、若年者の加入の多い健康保険組合などが行う制度が設けられています。

前期高齢者の加入者の割合が全保険者平均より少ない保険者が「前期高齢者納付金」を支払基金へ納付し、支払基金はそれを「前期高齢者交付金」として各市町村国保特別会計へ分配して交付する制度です。

以前は制度間の不均衡を是正するための制度として「退職者医療」制度が設けられていましたが、この制度は前期高齢者医療制度の発足とともに新規適用が停止され、最後の適用者が６５歳に達する平成２６年度をもって廃止されます。

新年度の国保の保険料の引き下げや引き上げには条例の改正が必要ですので、全国各地の市町村議会では条例改正案が審議されているところです。

一昨日、栃木県大田原市の国保料率を１５％上げる条例改正案が市議会に提出されたことが報道されました。

市は、市の国民健康保険運営協議会への諮問を経て、国保料引き上げの方針を固めたのだそうで、福岡市と真逆の対応です。

大田原市は医療ハイテクメーカーが集積する医療産業都市で、本学の教育と同領域の「医療福祉・マネジメント学科」を有する国際医療福祉大学が所在している市でもあります。

政権交代によって、昨春、十年ぶりに診療報酬が引き上げられましたが、入院医療を担う病院の診療報酬が手厚くなりましたので、福岡市はじめ病院が集中している市では医療費が増大します。

市町村の国保特別会計ではこれに対応した歳入を確保しなければなりません。

大田原市では、保険料を上げなければ新年度に６億４００万円が不足すると試算し、大幅に保険料率を引き上げる方針を出しています。

国民健康保険には被用者保険の事業主負担に当たるものがないため、国が負担をすることになっています。
すなわち、市町村国保の財源は、患者の自己負担分を除く保険給付費の５０％相当は国税等が財源に充てられていることになります。
国保の保険給付費の５０％は、市町村が国保特別会計で支出すべき額に対しては３０％くらいの額となります。
国保特別会計では、後期高齢医療の拠出金など、保険給付費以外にも負担すべき部分があるためです。
また、保険給付費の残りの５０％をすべて保険料収入で賄うことができない市町村には、さらに市町村負担が生じることになります。
実際、国民健康保険には保険料負担能力の低い被保険者が多く、国保財政が不安定となっています。
市町村国保の財政基盤の強化を図るため「保険基盤安定制度」が設けられています。
保険料の軽減額について、市町村が一般会計から国保特別会計に軽減相当額を繰り入れ、その繰入れに要する費用の４分の３を都道府県が負担する制度です。
以前は４分の２を国が負担していましたが、平成１７年度から国の負担がすべて都道府県負担に振替えられました。
また、「財政調整交付金」という制度もあります。
市町村の財政状況等に応じて配分されるもので、各市町村の医療費や所得水準等に基づいて配分される普通調整交付金と、災害等の特別の事情に応じて配分される特別調整交付金からなります。
調整交付金は各市町村の収納率に応じて減額されます。
市町村の保険料徴収努力が足りない分は市町村の税財源を充ててくださいという趣旨でしょう。
財政調整交付金制度も、平成１７年度から、国の負担部分の一部が減り、新たに都道府県による財政調整交付金が導入されています。
国保財源として都道府県負担割合が増えつつあるのは、医療費が高騰している都道府県の医療費は都道府県の税財源を充ててくださいという趣旨でしょう。

税財源の投入や後期高齢者医療費の切り離しにかかわらず、国民健康保険料の高さはしばしば政治問題となっています。

保険料負担は他の健康保険でも大きく、また、医療費の増に応じて引き上げられてゆくのも必然的動向です。

年金保険や健康保険には、保険制度とはいうものの、法により、税財源も投入されるルールになっていますので、年金や医療費の増加に応じて税財源の投入も増加させてゆかなければなりません。

社会保障制度の維持のために消費税の引き上げが必要だといわれるゆえんです。

しかし、保険料の引き上げ分まで消費税の増分で対応しようとする論調には警戒が必要です。

消費税は所得に関係なく課税される制度ですので、低所得者に重税感が生じるシステムです。

それに対し、健康保険料は収入に応じた額を徴収する制度ですので、低所得者に優しいシステムです。

社会保障制度は、共助（保険）と公助（税）と自助（窓口負担）のバランスを保ちながら発展していますが、低所得者救済を社会保障の柱とするのであれば、その財源負担も低所得者を直撃しないような制度設計とするべきであり、保険料の伸びを税で肩代わりするような発想にはブレーキが必要です。

３月５日のニュース（西日本新聞）で、福岡市の国保運営協議会の会長（九州大学大学院尾形教授）が委員と会長職を辞任されたのを知りました。

尾形教授は医療政策の第一人者で、日本医療経営学会でシンポジウムの共同座長をさせていただいたり、医療政策に関して私と接点が多い方です。

辞任の理由は、２０１１年度の国保料の引き下げ（昨年１１月に当選した高島市長の公約）を福岡市が１月１９日に協議会へ諮問し、協議会が２月１日に｢適当である｣と答申したこと。

協議会で反対意見を述べたのは尾形教授のみであったので、協議会としては諮問案を認める答申とせざるを得ず、尾形教授の信念に反するので辞任するしかなかったようです。

福岡市の国保医療費は増加しています。

国保の財源は、国民健康保険法に則り、税財源と保険料財源とで折半することになっています。

保険料財源は市民の保険料で賄わなければなりません。

国保医療費の増加に対しても、税と保険料とが折半して対応するのが本筋で、もし保険料を引き下げるのであれば、その分を国保加入者以外の人にも税金として過重に負担していただかなければなりません。

国保以外の保険でも多くの健康保険で保険料は引き上げられていますので、国保加入者ではない市民は自分の保険料が引き上げられると同時に国保加入者の分の保険料の一部を肩代わりした額を納税しなければなりません。

税収が比較的豊かな福岡市だから実現可能な施策かもしれませんが、同じような論理で全国の首長が国保の保険料を税金で肩代わりすることになれば、日本の健康保険制度の根幹が揺らいでしまいます。

昨日、福岡県下２６市の財政主管課長会議が開催され、そこで「地方財政における医療費の意義」について講演しました。

福岡県は１人あたり医療費が高いこと、人口あたり医療施設数や医療従事者数が多いこと、しかし半数の医療圏では人口あたり医師数が全国平均より少なく医師不足感があることなどを導入に、「医療費」というお金の流れは、地域経済にとってはプラスにもマイナスにも働くので、プラスへの働きを強める政策誘導が必要であることを強調しました。

経済にプラスというのは、お金が停滞せずに地域で循環することです。

地域の外へお金が一方通行で逃げてゆくようだったら経済にマイナスです。

医療費は、医療機関へ支払われ、それが職員の給与や業者への支払いを通じて地域内を循環すれば、地域経済が活性化し、税収増や保険料増につながり、医療費の財源に還流します。

医療費の経済規模は、地方都市では市の一般会計予算規模に匹敵するので、医療は地域最大の基幹産業であるということができます。

医療費が地域内を還流するポイントは、かかりつけ医をつくること、開業時間に受診すること、病気が軽いうちに受診することです。

行政施策としては、特定健診の推進が重要な鍵を握ります。

死亡届が提出されずにいる高齢死亡者のニュースが相次いでいます。

死亡届については戸籍法が根拠法です。

死亡届は戸籍削除のための重要な手順です。

この手順が守られないと、戸籍制度に基づく数多くの法規範の根幹が揺らいでしまいます。

死亡の届出は、届出義務者が、死亡の事実を知った日から７日以内（国外での死亡は３か月以内）に行わなければなりません（第８６条）。

死亡届には、死亡診断書あるいは死体検案書を添付しなければなりませんので、死亡の事実がないのに届け出ることはできません。

やむを得ず診断書や検案書が得られない場合は、死亡の事実を証明する書面が必要です。

なお、死亡届が受理されない限り市町村長は埋葬、火葬の許可が出せません（墓地、埋葬等に関する法律第５条）ので、死亡届出義務は、通常、遵守されています。

届出義務者は次の順です（第８７条）。

第一　同居の親族

第二　その他の同居者

第三　家主、地主又は家屋若しくは土地の管理人

実際は、順序にかかわらず届け出ができますし、同居の親族以外の親族、後見人、保佐人、補助人及び任意後見人も届け出ができますが、誰も届け出をしないということになると、上の順に届出義務違反が問われることになります。

独居老人の場合は、家主、地主、管理人に届出義務があります。

行き倒れなど身元不明者の場合は、警察官が、死亡地の市町村長に死亡の報告をします（第９２条）。

身元不明者は失踪届が出されていることもあり、失踪届と照合して身元が判明したら、戸籍から削除されます。

高齢者の失踪が長期に及んだ場合、死亡とみなして戸籍から削除する場合もあります。

「１００歳以上の高齢者については、その者の所在が不明で、かつ、その生死及び所在につき調査の資料を求める事ができない場合に限り、戸籍謄本及びその附票の写しのみによって、職権消除の許可をすることができる。」(法務省民事甲第163号回答(s32.1.31)　)

「戸籍の附票に住所の記載の無い９０歳以上の者で生存の見込みの無いものについては、関係者から戸籍消除の申し出があった場合、監督局長の許可を得て、死亡を原因として除籍して差し支えない。」(法務省民事甲第1358号通達(s32.8.1)　)

失踪にかかわらず届け出をしない場合や、戸籍削除の申し出がない場合は、戸籍上は生存していることになります。

中間とりまとめ（案）

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（５）高齢者の患者負担

○ 高齢者の医療費の増加に伴い、公費、高齢者の保険料、現役世代の保険料はいずれも増加せざるを得ないが、高齢者の患者負担については、負担能力に応じた適切な負担にとどめることを基本とする。

○ 特に、70歳から74歳までの方の患者負担については、現在、2割負担と法定されている中で、予算措置により1割負担に凍結しているが、個々の患者の負担の増加と各保険者の負担の増加の両面に配慮しつつ、そのあり方について引き続き検討する。

○ 高額療養費については、所得再分配機能を強化する観点から、所得の高い方の限度額は引き上げ、所得の低い方の限度額は引き下げる方向で見直すべきであり、現役世代を含む高額療養費全体の見直しの中で引き続き検討する。

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医療の財源は、公費と保険料と患者負担の３つしかありません。

医療費の総額が膨らめば、３つとも膨らまざるを得ませんが、どれかの増加を抑制すれば、他の財源にしわ寄せが行きます。

なお、公費財源に限りがあるのは自明ですので、公費へのしわ寄せは、消費税率を欧州の福祉国家並みにアップしない限り、現実的議論とはなりません。

患者負担を増やすか、保険料を増やすか、という二者択一であれば、リスク分散の観点から、保険料を増やしたほうがいいでしょう。

保険料の議論と患者負担の議論とは、セットで考えなければなりません。

どちらも抑える、というのでは医療の維持ができません。

中間とりまとめ（案）

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（４）現役世代の保険料による支援

○ 高齢者の医療給付費については、公費と高齢者の保険料に加え、国民全体で支えるという社会連帯の考え方に基づき、国保・被用者保険の現役世代の保険料で支えることが必要である。

○ その際、国保と被用者保険者間は加入者数による按分となるが、被用者保険者間では、財政力の弱い保険者の負担が過重なものとならないよう、負担能力に応じた支え合いにすべきであり、その具体的な按分方法については、引き続き検討する。

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高齢者の医療費を現役世代の保険料で支えることなしには高齢者の医療制度は構築できませんが、被用者保険の「負担能力」は保険者ごとにまちまちです。

これ以上負担を求めたら破綻してしまいそうなところもあります。

比較的人口構成が若い健康保険組合は医療費支出も少ないので「負担能力」が高いということになりますが、「負担能力に応じて」ということになると、若い人の保険料を大幅に引き上げることになってしまいます。

中間とりまとめ（案）

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（３）高齢者の保険料

○ 国保に加入する75歳以上の方の保険料水準については、現行の後期高齢者医療制度より増加することのないよう、引き続き、医療給付費の1割相当を保険料で賄うこととする。

○ また、都道府県単位の財政運営とする対象年齢を65歳以上とした場合、65歳から74歳までの方にも75歳以上の方と同じ保険料率の水準を適用すべきか、現行の保険料水準を維持すべきか、引き続き検討する。

○ 前者の場合には、65歳から74歳までの方の保険料は、総額としては減少するが、個々の保険料は変化することから、あらかじめ、高齢者の保険料の変化に関する調査を行うことが必要となる。また、急激な負担増が生じないよう、緩和措置を講じることが必要となる。

○ さらに、現行制度では、現役世代の人口の減少による現役世代の保険料の増加分を高齢者と現役世代で折半し、高齢者の保険料の負担割合（後期高齢者負担率）を段階的に引き上げる仕組みになっているが、高齢者と現役世代の保険料規模は大きく異なるため、基本的に高齢者の保険料の伸びが現役世代の保険料の伸びを上回る構造となっている。このため、高齢者人口の増加と現役世代人口の減少に伴う現役世代の保険料の増加分を、高齢者と現役世代とで適切に分担する仕組みを設ける。

○ これにより、高齢者と現役世代の１人当たり医療費の伸びが同じであれば、高齢者と現役世代の保険料の伸びはほぼ均衡することとなるが、１人当たり医療費の伸びに差があった場合に、高齢者の保険料の伸びが現役世代の保険料の伸びよりも大きく乖離することとならないよう、財政安定化基金を活用して高齢者の保険料の伸びを抑制できる仕組みを設けることとし、その具体的なあり方については引き続き検討する。

○ 高齢者の保険料については、同一世帯の他の現役世代の保険料と合算し、世帯主が納付する。

○ これにより、世帯主以外の高齢者は保険料の納付義務が無くなり、こうした高齢者においては年金からの天引きは必要ないものとなるが、高齢者世帯の世帯主で希望される方は、引き続き、年金からの天引きも実施できるようにする。

○ 保険料の上限については、現在、後期高齢者医療制度は50万円（個人単位）、国保63万円（世帯単位）となっているが、国保の世帯単位の上限に一本化した上で、被用者保険の上限額（93万円；協会けんぽの本人負担分）も勘案しつつ、段階的に引き上げる。

○ 現在、75歳以上の方に適用されている低所得者の保険料軽減の特例措置（均等割の9割・8.5割軽減、所得割の5割軽減）については、後期高齢者医療制度施行時の追加的な措置として導入されたものであることや、介護保険との整合性を踏まえつつ、新たな制度の下で合理的な仕組みに改めることとし、その具体的なあり方については引き続き検討する。

○ 一方、被用者保険に加入する高齢者の保険料は、各被用者保険者の算定方法・徴収方法を適用する。

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高齢者の医療費が総医療費の３分の１を占める中、高齢者の保険料は医療給付費の１割程度に抑えられています。

残りの９割は公費の投入と現役世代の保険料です。

今後、高齢者人口割合が急激に増えてゆきますが、まもなく高齢者の医療費が総医療費の半分を占める時代が訪れます。

そのような時代を迎えてもなお、高齢者の保険料負担を１割程度に抑え続けることができるのか、という議論が必要です。

高齢者に優しい社会を実現したいものですが、その社会が財政的に破綻してしまっては元も子もありません。

中間とりまとめ（案）

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（２）公費

○ 現行の高齢者医療制度は、75歳以上の方の医療給付費に約5割の公費（平成22年度予算ベース；5.5兆円）を投入するとともに、市町村国保・協会けんぽ等が負担する後期高齢者支援金及び前期高齢者納付金等に一定割合の公費（同；2.0兆円）を投入している。

○ 公費については、高齢者や現役世代の保険料負担の増加を抑制するために、効果的な投入を図りつつ、充実させていくことが必要であり、今後の高齢化の進行等に応じた公費の投入のあり方について引き続き検討する。

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医療への公費の投入についてですが、財源の目処がありません。

仮に消費税率を５％から１０％に引き上げたとすれば税収は１２兆円増えますが、このすべてが医療にあてがわれるはずがありません。

福祉目的税だとしても、多くは年金制度の維持に費やされるでしょうから、１０兆円を超える高齢者医療費に対し、インパクトのある公費投入ができるとは思えません。

「保険料負担の増加を抑制するため」の公費投入の財源は見あたりません。

「今後の高齢化の進行等に応じた公費の投入のあり方について」検討が重ねられた結果として後期高齢者医療制度が創設された経緯があります。

中間とりまとめ（案）
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３．費用負担
（１）支え合いの仕組みの必要性
○ 新たな仕組みの下では、高齢者も、国保や被用者保険にそれぞれ加入することとなるが、65歳以上の方については、一人当たり医療費が高く、国保・被用者保険の制度間で加入者数に大きな偏在が生じることから、引き続き、高齢者の医療費を国民全体で公平に分担する仕組みを設けることが不可欠である。
○ 高齢者が偏在して加入することに対する保険者間の調整の仕組みとしては、
① 現行の後期高齢者医療制度のように、高齢者の保険料と公費を高齢者の医療給付費に充て、これら以外の分を各保険者が現役世代の加入者数等に応じて支援する方法
② 老人保健制度や現行の前期高齢者に係る財政調整のように、充当される公費以外の分を各保険者がその加入者数等に応じて費用負担を行う方法（高齢者の保険料は、加入する各保険者にそれぞれ納められる）
③ 両者を組み合わせる方法
があるが、どのような仕組みが適切か、財政試算を明らかにしつつ、引き続き検討する。
○ また、新たな制度への移行に伴い、高齢者の保険料負担・患者負担や、市町村国保・協会けんぽ・健保組合・共済組合等の各保険者の負担が大幅に増加することのないようにする。
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現行制度は、高齢者の医療費の支え合いの仕組みについて、保険者間で調整に調整を重ねた末の産物として、長年の議論の末に制度設計されたものです。
高齢者のための独立した保険制度を新設して各保険者の高齢者医療支出の負担を軽減することと引き換えに、各保険者から相応の支援金を引き出すルールが定められました。
今回の案では、高齢者をそれぞれの保険者へ戻すことになっています。
支え合いの仕組みの構築は、相当の困難が予想されます。

中間とりまとめ（案）
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（３）運営主体
○ 現行の後期高齢者医療広域連合については、①都道府県や市町村と比べ、住民から十分に認知されていない、②広域連合長は住民から直接選ばれていないので、責任が明確でない、③市町村に対する調整機能が十分に働いていない、④市町村からの派遣職員を中心に運営しており、組織としてのノウハウの承継が困難である、といった問題点が指摘されている。
○ このような中、「都道府県単位の運営主体」を具体的にどこにすべきかについては、都道府県が担うべきとする意見が多数であったが、慎重な意見もあり、今回の中間とりまとめにより明らかになる新制度の全体像を踏まえ、また、将来的な財政試算等を明らかにしつつ、引き続き検討する。
（４）財政リスクの軽減
○ 保険料の収納不足や給付の増加といった財政リスクを軽減するため、公費と保険料を財源とする財政安定化基金を設置し、安定的な運営を図ることができる仕組みとする。
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都道府県単位の運営については、現行制度のような「広域連合」が行うのか、都道府県みずからが行うのかについては今後の検討課題とされています。
保険料収入で支出（医療費）が賄えない場合に誰が不足分を支出するか、という現実的な問題がありますので、運営主体の決定は市町村や都道府県の財政当局にとっては重要な関心事です。
どこが運営主体となっても、財政リスクの軽減策は必須でしょう。

中間とりまとめ（案）
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（２）運営の仕組み
○ 市町村国保を都道府県単位の財政運営とする場合においても、すべての事務が「都道府県単位の運営主体」で行われるものではない。被保険者の利便性や保険者機能の発揮といった視点から、窓口サービスや保険料の徴収、健康づくりなどの保健事業は、市町村が行うことが必要である。
○ また、現行の後期高齢者医療制度の利点の一つとして、保険料の算定方式が統一され、都道府県単位で保険料負担の公平が図られた点がある一方で、問題点の一つとして、市町村が徴収できた額を広域連合に納めるだけの仕組みとなっている点がある。
○ このため、収納率の向上が大きな課題となっている市町村国保の現役世代も含めた広域化の実現も視野に入れ、都道府県単位の保険料という考え方は維持しつつ、保険料の収納対策に市町村が積極的に取り組むことを促す仕組みに改めることが必要である。
○ 具体的には次のような仕組みとすることが適当である。
・ 「都道府県単位の運営主体」は、高齢者の給付に要する費用から、均等割と所得割の2方式で標準保険料率を算出し、それを基に、市町村ごとに「都道府県単位の運営主体」に納付すべき額を算定する。
・ これを受け、市町村は、当該市町村の収納状況等を勘案し、当該市町村における高齢者の保険料率を定める。
・ 市町村は、現役世代の被保険者の保険料率を従来どおりの方法で定める。
・ 市町村は、高齢者の保険料と同一世帯の他の現役世代の被保険者の保険料を合算し、世帯主に賦課し、世帯主から徴収する。
○ このような仕組みとすることにより、市町村は収納率を高めるほど当該市町村の被保険者の保険料を安く設定することができ、一般会計からの多額の繰入れを行っている市町村における保険料の急激な増加を回避することもできる。
○ 以上を踏まえ、市町村国保については、新たな制度においては、まずは、①「都道府県単位の運営主体」は、都道府県単位の標準保険料率の算出・会計の処理等の事務を行い、②市町村は、保険料の賦課・徴収、資格管理、保健事業等の事務を行うといった形で、分担と責任を明確にしつつ、国保を地域の総合力により共同運営する仕組みとすることが考えられるが、全年齢を対象とした都道府県単位化の実現までの段階を考慮しつつ、より具体的な設計について引き続き検討する。
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都道府県単位の国保運営といっても、保険料の賦課・徴収は市町村の責務とし、収納率が低ければその市町村の高齢者の保険料は高くする新制度案です。

中間とりまとめ（案）
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２．国保の運営のあり方
（１）財政運営単位
○ 現在、75歳以上の方々が加入している後期高齢者医療制度は、都道府県単位による財政運営が行われている。
○ 新たな仕組みの下では、多くの高齢者が国保に加入することとなるが、単純に市町村国保に戻ることとなれば、多くの高齢者の保険料が増加し、保険料格差も復活する（国保から後期高齢者医療制度への移行により、約7割の世帯で保険料は減少し、格差は5倍から2倍に縮小したが、この逆のことが起きる）。また、市町村国保の財政基盤を考えれば、再び市町村国保が高齢者医療の財政運営を担うことは不適当である。
○ したがって、市町村国保の中の、少なくとも75歳以上の高齢者医療については、都道府県単位の財政運営とすることが不可欠となる。
○ この場合の都道府県単位の財政運営とする高齢者医療の対象年齢は、75歳以上とする場合と、退職年齢・年金受給開始年齢・一般的な高齢者の概念等を考慮して65歳以上とする場合が考えられるが、個々の高齢者の保険料に与える影響や個々の保険者に与える財政影響を含め、引き続き検討する。
○ なお、見直し後における市町村国保の加入者は、65歳未満2500万人、65歳以上75歳未満1100万人、75歳以上1200万人であり、高齢者医療の対象年齢を65歳以上とすれば加入者のほぼ半分、75歳以上とすれば加入者の約4分の1が都道府県単位による財政運営の対象となる。いずれにせよ、65歳又は75歳という年齢区分は、国保の財政運営の安定化を図り、高齢者の負担の増加等を生じさせないようにするための財政運営上の区分にとどまるものである。
○ また、市町村国保の財政基盤を考えると、高齢者のみならず全年齢を対象に、国保の広域化を図ることが不可欠であり、今回の法改正で導入した都道府県が策定する「広域化等支援方針」に基づき、保険料算定方式の統一や保険財政共同安定化事業の拡大など、都道府県単位の財政運営に向けた環境整備を進めた上で、全年齢を対象に都道府県単位化を図る。
○ その移行手順については、平成25年度以降のある時期までと期限を定めて全国一律に都道府県単位化すべきという意見と、合意された都道府県から順次、都道府県単位化すべきという意見があり、引き続き検討する。
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現行制度が設計された背景に、高齢者割合が多い市町村国保の財政負担が破綻寸前だったことがあります。
したがって、高齢者を単純に旧制度（市町村国保）に戻すという選択肢はありえません。
国保には戻すけれども、都道府県単位で財政運営する新制度の国保を設けようという案です。

中間とりまとめ（案）
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Ⅱ 新たな制度の基本骨格
１．制度の基本的枠組み
○ 現在、地域保険としては、広域連合を保険者とする「後期高齢者医療」と、市町村を保険者とする「国保」が並立しているが、後期高齢者医療制度を廃止し、地域保険は国保に一本化する。
○ 加入する制度を年齢で区分することなく、何歳になっても、サラリーマンである高齢者の方や被扶養者は被用者保険に、これら以外の地域で生活している方は国保に、それぞれ現役世代と同じ制度に加入するものとする。
○ 高齢者も現役世代と同じ制度に加入することにより、年齢によって保険証が変わるようなことはなくなり、保険料・高額療養費等の面でもメリットが生じることとなる。
○ 具体的には、
① 現在はすべての高齢者に保険料の納付義務が課せられているが、市町村国保では世帯主が納付義務を負うこととなるため、世帯主以外の高齢者の方は保険料の納付義務がなくなる
② 現行の独立した制度では、保険料の軽減判定が国保の加入者とは別に行われ、保険料負担が増加した方は、世帯全体で軽減判定が行われることにより、負担の増加が解消される
③ 高額療養費の自己負担限度額の適用は制度ごとに行われているため、同一世帯内の高齢者と現役世代が同じ制度に加入することにより自己負担が軽減される
等のメリットが生じる。
○ また、働いている高齢者の方は、若いサラリーマンと同様に、被用者保険に加入することにより、傷病手当金等を受けることができるようになるとともに、保険料については事業主と原則折半で負担することとなり、被扶養者の保険料負担はなくなるといったメリットが生じる。
○ 新制度への移行に際して、後期高齢者医療制度から市町村国保に移行する方は特段の手続は不要であるが、被用者保険に移行する方は一定の手続が必要になることから、混乱を招かないようにするための丁寧な周知等の対応が必要である。
○ なお、国保組合については、被用者保険と同様、高齢者であっても加入要件を満たす組合員及び組合員の世帯に属する方は当該組合に加入するものとする。また、特定健保（厚生労働大臣の認可を受けて、一定の要件を満たす退職者及びその被扶養者に対する保険給付、保険料の徴収等を行う健保組合をいう。）については、加入する高齢者の保険給付に係る費用負担を含め、そのあり方を引き続き検討する。
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現行制度では、７５歳以上の方々は皆、まったく平等に扱われています。
特定の条件を満たす方々だけをピックアップして、その方々について「メリットが生じる」ということは、高齢者間に不平等が生じるということです。
また、高齢者の保険料負担が軽減されることは高齢者にとってはメリットですが、その他の方々にとってはデメリットです。
そういう観点での制度改革の議論が必要です。

高齢者医療制度改革会議（厚生労働省）が昨日（７月２３日）開催され、中間とりまとめ（案）が公開されました。
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000fkxr-att/2r9852000000fkz8.pdf
以下、引用です。
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Ⅰ 現行制度の問題点
○ 現行の高齢者医療制度は、75 歳以上の方は、独立した都道府県単位の後期高齢者医療制度に加入し、その医療給付費を高齢者の保険料（約1 割）、現役世代からの支援金（約4 割）、公費（約5 割）により支える仕組みとなっている。また、65 歳から74 歳までの方については、これらの方の偏在に伴い保険者間で医療費の負担に不均衡が生じないよう、これを保険者間で財政調整する仕組みとなっている。
○ 現行の後期高齢者医療制度は、かつての老人保健制度が抱えていた問題点を改善し、高齢者の医療費に関する負担の明確化が図られたことや、都道府県単位の運営とすることにより財政運営の安定化と保険料負担の公平化が図られたことは、一定の利点があったと評価できる。
○ 一方、後期高齢者医療制度の最大の問題点は、家族関係や医療保険の連続性等を考慮することなく、75 歳に到達した途端に、これまでの制度から区分された独立型の制度に加入させることにあり、これが多くの国民から差別的な制度と受け止められた。また、高齢者の方々の心情に全く配慮することなく、「後期高齢者」という名称が用いられた。さらに、高齢者の医療費の増加に比例して高齢者の保険料が増加するため、将来に不安を抱かせるものともなっている。運営主体についても、市町村が共同で設立した広域連合としたことに対して、様々な問題点が指摘されている。
○ また、国民皆保険の最後の砦である国保は、市町村が運営主体であるため、小規模な市町村の国保は、保険財政が不安定になりやすく、運営の広域化を図ることが長年の課題となっている。
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最初の２項は「問題点」ではありません。
また、最後の４項も高齢者医療制度の問題点ではありません。
３項に記されている「問題点」の要点は、
①７５歳に到達した途端に、独立型の制度に加入させることは差別的な制度である
②後期高齢者という名称は高齢者の心情への配慮がない
③高齢者の医療費の増加に比例して高齢者の保険料が増加するので将来が不安である
④市町村が共同で設立した広域連合に問題点がある
の４点です。
①は、旧制度で問題とされていた不公平を是認するか、年齢線引きを是認するか、どちらを制度として選択すべきかの問題であり、単独の絶対的な問題ではありません。
高齢者の保険料負担を公平化するためには、どこかで線引きが必要であり、線引きが不明確になった途端、負担は公平となりません。
②は、「７５歳以上高齢者」をどう表現するかの問題です。
どう表現しても、一定年齢以上の方を「区別」するための名称ですので、差別的な心情をもたれる方はおられると思います。
この問題の解決策は、年齢による線引きをなくすしかありません。
③は、給付額と保険料がある程度比例するのは保険制度の必然です。
これを、給付額が増えても保険料が増えない制度にするためには、財源に占める高齢者の保険料の割合（１割）を給付額の変動に応じて変動させるような制度にする必要があります。
給付額が２倍になれば高齢者の保険料の割合が０．５割となるような制度設計をするためには、給付額に比例して保険料負担や税負担も倍になった現役世代に、さらに０．５割分の負担を上乗せしなければなりません。
④は、新制度導入による混乱に伴う問題と、広域連合という仕組み自体の問題を区別して考える必要があります。

名古屋国際会議場で第５８回日本輸血・細胞治療学会が開催されています。

（ http://jstmct58.umin.jp/ ）

本日は最終日ですが、午前のパネルディスカッションのパネラーとして、リスクゼロを求め（られ）ての制度設計について発表します。

制度設計には予算（財源）上の制約があります。

輸血の安全性を高めるための必要財源は輸血用血液製剤の「薬価」へ転嫁され、最終的には国民医療費に跳ね返ります。

輸血血液中のあらゆる微生物を死滅させる「不活化」技術の導入の是非が輸血医療関係者間ではホットな話題です。

輸血によるウィルス感染のリスクはほとんどゼロに近づいてきましたが、まだゼロではありません。

不活化技術導入により、数人～数十人のウィルス感染を予防することができますが、コストがかかるのが難点です。

不活化技術導入のためには、年間数十～数百億円の追加財源が必要です。

ウィルス感染を防ぐための（１人あたり）コストはどこまで許されるか、という命題についての公開討論です。