保健医療経営大学

平成１１年から平成２０年にかけての「患者調査」受療率の変化は、傷病ごとに傾向は異なるものの、全体では、外来受療率はほとんど横這いで、入院受療率は７％低下しています。

一般産業に置き換えると、１件あたり購買額が高い顧客層が７％も減少していることになります。

診療報酬はこの９年間、マイナス改定でしたが、この間の「医療費」（＝医療機関の収入）の変化は次の通りです。（単位：兆円）

なお、「医療費」には、介護保険制度発足（平成１２年４月）以前は、下記以外に老人保健施設や訪問看護ステーションへの配分（平成１１年で約１兆円）も算定されていましたので、総医療費の変化（３０兆円→３４兆円）の分析には介護費の動向も配慮する必要があります。

　　　　　　　病　院　　一般診療所　　歯科診療所　　保険薬局

平成１１年　１７．０　　　７．２　　　　２．４　　　　２．４

平成２０年　１８．１　　　８．０　　　　２．５　　　　５．４

　増率　　　　６％　　　　１１％　　　　　２％　　　　１２７％

この間、商品単価（診療報酬）が抑えられ、顧客が減少しているのに、それぞれ収入が増加しているのは、取扱商品が高級化（医療サービスの高度化）しているためです。

高級化に対応するため、従業員数を増やしてサービスの質を上げています。

医療施設従事者数の変化は次の通りです。（単位：万人）

　　　　　　病　院　　一般診療所　　歯科診療所

平成１１年　１６２　　　　７５　　　　　３２

平成２０年　１７７　　　　７０　　　　　３０

　増率　　　　９％　　　　－７％　　　　－５％

病院は収入の伸びより従事者数の伸びが大きいので収益性の悪化が窺えますが、労働環境（労働負荷）は改善しているといえるでしょう。

診療所は、従事者数を減らして収入を増やしていますが、外来受療率が横這いで診療内容が高度化しているにかかわらず従事者数が減っていますので、労働負荷は大きくなってきていると思われます。

 “「うつ百万人」陰に新薬？”

過日の読売新聞の見出しです。

記事を要約すると次の通りです。

・うつ病患者が１００万人を超え、この１０年間で２・４倍に急増している。

・国の調査では、うつ病など気分障害の患者は、２０００年代に入り急激に増えており、一概に不況だけの影響とは言えそうにない。

・抗うつ薬市場は１９９９年に新規抗うつ薬「ＳＳＲＩ」が登場してから急伸している。

・欧米でも、この薬が発売された８０年代後半から９０年代初めにかけ、患者の増加がみられた。

・うつ病啓発キャンペーンで精神科受診の抵抗感が減った一方、一時的な気分の落ち込みまでうつ病だと思う人が増えた。

・精神科診療所の医師に対する調査では、約８割の医師が、うつ病の診断が広がり過ぎていることに懸念を示した。

・安易な診断や処方を見直す動きも出つつある。

ＳＳＲＩの登場により、うつ病の医療は画期的に進展しました。

薬では治らないのでは、と精神科受診をためらっていた人たちに、薬で治る希望を与え精神科を受診させることができるくらいのインパクトがありました。

このように、医療の進歩がかえって受療率を引き上げることもあります。

うつ病患者の激増に対比すれば、自殺者数の増加は穏やかです。

裏返せば、自殺者数の増え方程度しか、本当はうつ病は増えていないのかもしれません。

本当にうつ病が激増しているのであれば、自殺を抑制するのに医療とりわけＳＳＲＩが大きく貢献していることになります。

医療によって自殺者数を減少に転じさせる希望（可能性）をもつことができます。

死亡に直接結びつかない病気については、死亡数や死亡率の統計では動向が読めません。

自殺に関係が深い病気に「うつ病」があります。

統計分類上は「精神及び行動の障害」のカテゴリーの中の一疾患ですが、この分類が死亡統計に表出するのはごく一部です。

しかし、患者調査による受療率で動向を把握することができます。

「精神及び行動の障害」の人口１０万対受療率は次の通りです。

　　　　平成１１年　平成２０年　両年比

　入院　　２６３　　　２３６　　　９０％

　外来　　１２３　　　１８２　　１４８％

ふたつの大きな特徴があります。

１　入院受療率のほうが外来受療率よりもはるかに高いこと。

２　外来受療率が急増していること。

治療技術の進歩で、精神疾患の重症例は少なくなってきています。

入院受療率の低下はそのあらわれでしょう。

いわゆる「社会的入院」患者が退院して外来受療率を押し上げている側面もあるのかもしれません。

それにしても、入院と外来をあわせて人口１０万対４００以上ということは、２５０人に１人ということですので、確率的には、ある程度の規模の組織（学校、会社）にはこの疾患で悩む方がおられるということです。

中には、進歩した医療の恩恵を受けないままに病状を悪化させている人もおられるでしょう。

「予防」も「治療」も手つかずなら、予防か治療かという議論にもなりません。

糖尿病については、死亡数は１８％増（平成１２年比）です。

なお、糖尿病が基礎疾患であることが多い腎不全の死亡数は３０％増です。

年齢調整死亡率は、男９％減、女１８％減で、死亡数の傾向と乖離しています。

（腎不全は男８％減、女１２％減です。）

患者調査では糖尿病の人口１０万対受療率は次の通りです。

　　　　平成１１年　平成２０年　両年比

　入院　　　３２　　　　２０　　　６３％

　外来　　１４６　　　１４７　　１０１％

外来受療率に変化がないのは、心疾患や脳血管疾患ほどには予防効果が見られないのか、あるいは予防効果による減少に匹敵するほど健診による受療促進が進んでいるのか、どちらかでしょう。

入院受療率が心疾患や脳血管疾患より大きく低下していますので、後者のように思えますが、医療の進歩で糖尿病の多くが外来で管理可能となり、入院の必要性が小さくなってきたのかもしれません。

いくつかの代表的な疾患について、死亡数、年齢調整死亡率、受療率の３つの指標の動向を紹介しましたが、疾患ごとに、動向のパターンがそれぞれ異なることがわかります。

必然（高齢化）、予防、発見、治療、それぞれの因子の貢献の度合いによって作られるパターンです。

他の指標はともあれ、年齢調整死亡率が順調に低下してゆくのは一つの理想です。

そういう観点で死因順位を並び替えると、年齢調整死亡率の両年比のワースト順は次のようになります。

　　　　　　男　女

老　　　衰 100% 113%

自　　　殺　99% 106%

腎　不　全　92%　88%

悪性新生物　88%　91%

肺　　　炎　91%　87%

心　疾　患　90%　86%

肝　疾　患　83%　91%

糖　尿　病　91%　82%

不慮の事故　73%　79%

（交通事故(再)　52%　50%）

脳血管疾患　72%　66%

老衰が第一位であるのは救われる気がしますが、それにしても自殺が改善しないのはいただけません。

自殺死亡数は肝疾患死と糖尿病死の合計に匹敵します。

治療か予防か、という観点では、やはり予防でしょう。

肝疾患については、死亡数は１％増（平成１２年比）です。

年齢調整死亡率は男１７％減、女９％減です。

死亡率と年齢調整死亡率の乖離は、生活習慣病など高齢になるほど罹患しやすい病気の特徴ですが、肝疾患は年齢とともに必然的に増加する疾患というわけではありません。

高齢者の肝疾患死亡の中には、現代の知見では、若い時に肝炎ウィルス感染対策がなされてさえいれば防ぐことができたであろう死が多く含まれています。

効果的な対策がとられる以前の感染の影響で、年間およそ１万６千人が亡くなられています。

交通事故死の倍ですが、交通事故死は少し前までは肝疾患死と並んでいました。

交通事故対策に行政が本腰を入れたのと同様、この四半世紀、ウィルス肝炎対策に行政は力を注いできましたので、やがて死亡数も減少へと転じ、近い将来、再び交通事故死と並ぶことになるでしょう

患者調査では肝疾患の人口１０万対受療率は次の通りです。

（肝疾患＋ウィルス肝炎）

　　　　平成１１年　平成２０年　両年比

　入院　　　２０　　　　１１　　　５５％

　外来　　１１５　　　　７１　　　６２％

ウィルス肝炎検査の推進による受療者の増加を考慮すれば、すでに半減の勢いといえるかもしれません。

死因の第三位、脳血管疾患については、死亡数は４％減（平成１２年比）です。

病気による死亡は軒並み増加している中、上位疾患では脳血管疾患のみ、死亡数が減少しています。

年齢調整死亡率の低下はもっと大きく、男２８％減、女３４％減で、激減といえるでしょう。

患者調査では脳血管疾患の人口１０万対受療率は次の通りです。

　　　　平成１１年　平成２０年　両年比

　入院　　１７２　　　１５６　　　９１％

　外来　　１１６　　　　９４　　　８１％

脳血管疾患の受療率の低下は、入院も外来も、心疾患の受療率の低下と同程度です。

心疾患同様、高血圧管理が功を奏して、高血圧症が脳血管疾患にまで進行するのを喰い止めているのでしょう。

しかし、受療率の傾向が同じなのに、脳血管疾患の死亡率の低下は顕著です。

脳血管疾患については、治療技術の進歩の貢献がより大きいのかもしれません。

なお、脳血管疾患の受療には、回復後のリハビリ受療も多く含まれています。

予防（食生活改善等）が効を奏して初診受療が大きく減少し、その結果として死亡率が大きく低下した可能性も否定できません。

死因の第二位、心疾患については、死亡数は２４％増（平成１２年比）と激増ですが、年齢調整死亡率は男１０％減、女１４％減で、各年齢階層ごとの死亡率は大きく減っているようです。

患者調査では心疾患の人口１０万対受療率は次の通りです。

　　　　平成１１年　平成２０年　両年比

　入院　　　５０　　　　４６　　　９２％

　外来　　１３０　　　１０２　　　７８％

心疾患の入院受療率の低下は、新生物の入院受療率の低下と同程度です。

死亡数の激増に匹敵する入院需要の増加があってしかるべきところですが、逆に入院受療率が低下しているのは、新生物と同様、入院期間の短縮化が進んでいるためでしょう。

新生物の場合は入院受療率の低下以上に外来受療率が向上していましたので、（早期発見効果による）外来管理へのシフトを理由として挙げることができましたが、心疾患の場合は外来受療率が入院受療率以上に低下しています。

高血圧管理が功を奏して、高血圧症が心疾患にまで進行するのを喰い止めているのかもしれません。

高血圧性疾患の外来受療率は平成１１年が５１４で平成２０年が４７１、両年比は９２％で心疾患ほどは低下していません。

健診の受診率が向上して高血圧症の発見が増えるにつれ、外来受療率が向上してもしかるべきですが、そうはなっていません。

健診でせっかく高血圧症が発見されても受診に結びついていないのか、高血圧症そのものが減少しているかでしょう。

喫煙や食習慣は循環器系疾患に（より短期間に）直接的な影響を与えますので、喫煙率の低下や食習慣の変化（減塩化など）が高血圧症の発病を予防しているのかもしれません。

死因の第一位、悪性新生物については、死亡数は１６％増（平成１２年比）、年齢調整死亡率は男１２％減、女９％減でした。

患者調査では、新生物（良性新生物や診断確定前の悪性新生物も含まれる）の受療率は次の通りです。

　　　　平成１１年　平成２０年　両年比

　入院　　１３４　　　１２５　　　９３％

　外来　　１４４　　　１７１　　１１９％

悪性新生物については、最も効果ある予防手段は禁煙です。

男性の喫煙率は、平成１１年の４９．２％から平成２０年の３６．８％へと大きく低下していますが、この変化ががん予防効果として統計的に現れるのはもっと先でしょう。

男性喫煙率が急減したのは、この５年くらいのことです。

なお、女性の喫煙率は、平成１１年の１０．３％から平成２０年の９．１％へとわずかな低下です。

悪性新生物については、早期発見が決め手です。

外来受療率の伸びは、発見率の伸びと外来管理患者の蓄積を反映しています。

入院受療率の低下は、入院期間の短縮、すなわち早期発見の効果のあらわれともいえるでしょう。

死亡率の改善に治療技術の進歩が貢献しているのは間違いないでしょうが、貢献度は早期発見のほうが大きいかもしれません。

平成１２年と平成２０年を比較し、この８年間で（年間死亡数は１９％増加したけれども）年齢調整死亡率が男１２％、女１３％減少していることから、医学医療の進歩の恩恵であるとコメントしました。

しかし、仮に医学医療が進歩しなくても、人々の健康管理の実践が普及し、医療機関を受診する患者数が減少しても、死亡率は低下します。

「患者調査」で、人々の受療の実態がわかります。

患者調査は３年ごとの調査ですので、平成１１年と平成２０年との９年間の変化を見てみます。

人口１０万対受療率の変化は次の通りです。

平成１１年　平成２０年　　両年比

　入院　　１１７０　　１０９０　　９３％

　外来　　５３９６　　５３７６　１００％

入院受療率の低下は、病床規制や平均在院日数の短縮など、要因が複合しています。

もう少し詳細な分析をしなければ、入院需要が減っているのかどうかは即断できません。

外来受療率については変化がありません。

人口の高齢化を考えれば、外来需要が減っていることが窺えます。

年齢別受療率は次の通りです。

入　　院　　　　　　外　　来               

H11　 H20　両年比　　H11　H20　両年比

0歳 1391　1052　　76%　　6258　5814　　93%

1～4　　216　 195　　90%　　5788　6077　 105%

5～9　　147　　97　　66%　　3838　4096　 107%

10～14　　138　　97　　70%　　2250　2275　 101%

15～19　　181　 131　　72%　　1920　1906　　99%

20～24　　276　 183　　66%　　2277　2132　　94%

25～29　　407　 269　　66%　　2749　2649　　96%

30～34　　459　 311　　68%　　3094　2987　　97%

35～39　　468　 326　　70%　　3092　3092　 100%

40～44　　563　 375　　67%　　3207　3313　 103%

45～49　　758　 508　　67%　　3805　3659　　96%

50～54　　976　 683　　70%　　4841　4322　　89%

55～59　 1262　 950　　75%　　6074　5224　　86%

60～64　 1644　1209　　74%　　7860　6872　　87%

65～69　 2148　1565　　73%　 10709　8548　　80%

70～74　 2839　2202　　78%　 13796 11458　　83%

75～79　 4093　3236　　79%　 15009 12855　　86%

80～84　 5998　4583　　76%　 14081 12531　　89%

85～89　 8739　6879　　79%　 12488 11067　　89%

90歳以上　12399 10308　　83%　 9594　 8562　　89%

どの年齢層も大幅に入院受療率が低下していることがわかります。

（どの年齢階級よりも全年齢についての受療率の変化が小さいのは、人口の年齢構成が異なるからです。）

仮に年齢調整入院受療率を算定するとすれば、年齢調整死亡率の低下よりもはるかに大きい低下となるでしょう。

外来受療率については、５０歳未満ではあまり変化がありませんが、５０歳以上では１０％以上低下しています。

５０歳以上は生活習慣病の好発年齢です。

生活習慣病の予防（健康管理）の実践が普及してきたのでしょうか。

人口動態統計調査では死因ごとの年間死亡数がわかります。

日本人の１万人に１人以上が１年間に死亡する死因は次の１０死因です。

日本人は、むこう一年間以内に、これらの死因で死亡する可能性が「万が一」あります。

（死亡数）

　平成１２年　平成２０年　両年比

全　死　因　　　961653　　 1142407　　119%

悪性新生物　　　295484　　　342963　　116%

心　疾　患　　　146741　　　181928　　124%

脳血管疾患　　　132529　　　127023　　 96%

肺　　　炎　　　 86938　　　115317　　133%

不慮の事故　　　 39484　　　 38153　　 97%

交通事故（再） 12857　　　　7499　　 58%

老　　　衰　　　 21213　　　 35975　　170%

自　　　殺　　　 30251　　　 30229　　100%

腎　不　全　　　 17260　　　 22517　　130%

肝　疾　患　　　 16079　　　 16268　　101%

糖　尿　病　　　 12303　　　 14462　　118%

交通事故死が激減しているのは、シートベルトの徹底など、交通安全運動の成果でしよう。

それにひきかえ、病気による死亡が減っていないのは、医学医療の進歩の恩恵が日本人に及んでいないかに思えてしまいます。

実は、そういうことではなく、死亡数の増加は人口構成の高齢化のためです。

年齢調整死亡率という、比較のために年齢補正した指標があります。

主要死因の年齢調整死亡率の推移は次の通りです。

（人口１０万対年齢調整死亡率）

(男)H12　H20　両年比　(女)H12　H20　両年比

全　死　因 634.2 557.4　　88%　　 323.9 283.0　　87%

悪性新生物 214.0 188.9　　88%　　 103.5　94.2　　91%

心　疾　患　85.8　77.1　　90%　　　48.5　41.7　　86%

脳血管疾患　74.2　53.6　　72%　　　45.7　30.3　　66%

肺　　　炎　53.1　48.2　　91%　　　23.3　20.3　　87%

不慮の事故　33.6　24.5　　73%　　　12.6　 9.9　　79%

交通事故(再)13.2　 6.9　　52%　　　 4.4　 2.2　　50%

老　　　衰　 6.3　 6.3　 100%　　　 6.8　 7.7　 113%

自　　　殺　30.7　30.5　　99%　　　10.7　11.3　 106%

肝　疾　患　14.0　11.6　　83%　　　 4.4　 4.0　　91%

腎　不　全　 9.2　 8.5　　92%　　　 5.7　 5.0　　88%

糖　尿　病　 7.8　 7.1　　91%　　　 4.4　 3.6　　82%

医学医療の進歩の恩恵で、どの死因も死亡率が大きく改善していますが、老衰と自殺には恩恵は及ばないようです。

平成２０年の人口動態統計によると、出生数は１０９万１千人、死亡数は１１４万２千人で、差し引き５万人以上、人口が自然減したことになります。

日本の歴史上、初めて死亡数が出生数を上回ったのは平成１７年です。

この年を境に日本の人口は減少しています。

一人の女性が一生に産む子供の数を示す合計特殊出生率という指標は１．３７で、少子化が人口減の大きな要因であることは間違いありません。

合計特殊出生率が日本より低い国として、韓国（１．２６）やシンガポール（１．２９）がありますが、いずれの国も、死亡の倍以上の出生がありますので人口は増加しています。

世界に人口減の国はあまりありませんが、ドイツとイタリアは人口が減少局面に転じています。

合計特殊出生率はドイツが１．３３でイタリアが１．３５です。

日本も、２５年前の昭和５９年までは、死亡の倍以上の出生がありました。

この年の合計特殊出生率は１．８１でした。

資格証明書世帯調査で無保険高校生数が多いとされた福岡県の市町村は、福岡市、北九州市、飯塚市、水巻町、太宰府市、宗像市でした。

国保の運営主体は市町村であり、滞納率も市町村ごとに異なります。

福岡県の滞納率ワースト１０は次の通りでした。

　　　　　世帯数　滞納世帯数　滞納率

嘉麻市　　　7,812　　　2,402　　30.7%

香春町　　　2,154　　　　602　　27.9%

川崎町　　　3,290　　　　863　　26.2%

糸田町　　　1,680　　　　437　　26.0%

福岡市　　216,408　　 53,536　　24.7%

うきは市　　5,114　　　1,260　　24.6%

粕屋町　　　4,898　　　1,204　　24.6%

行橋市　　 10,394　　　2,528　　24.3%

新宮町　　　2,736　　　　660　　24.1%

久留米市　 45,422　　　9,266　　20.4%

無保険高校生数が多いとされた市町村は、必ずしも滞納率が高い市町村ではないようです。

水巻町も宗像市も１０％未満です。

なお、滞納率が低い市町村は次の通りです。

久山町　　　1,119　　　　54　　　4.8%

みやま市　　6,408　　　 304　　　4.7%

上毛町　　　1,249　　　　50　　　4.0%

矢部村　　　　324　　　　12　　　3.7%

星野村　　　　579　　　　20　　　3.5%

ところで、滞納世帯への資格証明書の交付率が高い市町村は次の通りです。

　　　　　世帯数　滞納世帯数　交付数　高校生数　滞納率　交付率

太宰府市　9,890　　　　997　　　628　　　59      10.1%        63.0%

宗像市 　13,029　　　　908　　　565　　　55      7.0%        62.2%

直方市　　9,312　　　　894　　　487　　　25      9.6%        54.5%

水巻町　　4,974　　　　471　　　244　　　60      9.5%        51.8%

岡垣町　　4,697　　　　274　　　136　　　12      5.8%        49.6%

豊前市　　4,374　　　　329　　　130　　　 3       7.5%        39.5%

中間市　　8,049　　　　683　　　238　　　11      8.5%        34.8%

広川町　　2,839　　　　226　　　 76　　　 0       8.0%        33.6%

飯塚市　 20,428　　　3,627　　1,137　　　62        17.8%        31.3%

北九州市161,666　　 22,315　　6,830　　 249        13.8%        30.6%

宮若市　　4,756　　　　622　　　 185　　　 5       13.1%        29.7%

福岡市　216,408　　 53,536　　14,334　　 439     24.7%        26.8%

資格証明書世帯を調査する手法ゆえに、結果として、資格証明書交付率が高い市町村で数多くの高校生がカウントされているようです。

福岡県は、人口が多い福岡市や北九州市での交付率が高かったため、全国調査の１割以上の高校生がカウントされてしまったものと思われます。

滞納率が高い市町村や他の都道府県には、資格証明書が交付されていない世帯に、相当数の高校生が無保険状態にあることが推定されます。

福岡県の国保の滞納率が際立って高いわけではありません。

各都道府県の滞納率は調査年ごとに変動しますが、平成２１年９月の資格証明書世帯調査時点では、ワースト都道府県は次の通りでした。

　　　　　　世帯数　滞納世帯数　滞納率

１　東京　2,408,788　　692,322　　28.7%

２　宮城　　350,516　　 82,509　　23.5%

３　岡山　　282,030　　 64,474　　22.9%

４　埼玉　1,181,810　　267,767　　22.7%

５　三重　　291,131　　 62,870　　21.6%

６　大阪　1,499,407　　320,118　　21.3%

７　奈良　　209,209　　 42,920　　20.5%

８　神奈川1,432,315　　290,345　　20.3%

９　千葉　1,028,450　　206,176　　20.0%

１０福島　　308,749　　 61,856　　20.0%

これらの都道府県では、４～５世帯に１世帯が滞納していることになります。

九州の各県はワースト１０には入っていません。

１３熊本　　330,191　　 63,323　　19.2%

１５沖縄　　259,922　　 49,164　　18.9%

１７福岡　　771,246　　131,802　　17.1%

２３長崎　　253,251　　 38,675　　15.3%

２６佐賀　　122,300　　 18,126　　14.8%

３０大分　　193,759　　 27,809　　14.4%

３１鹿児島　286,232　　 40,843　　14.3%

３７宮崎　　202,027　　 25,565　　12.7%

福岡県では６世帯に１世帯が滞納です。

最も滞納率が低い県は島根県でした。

４７島根　　104,021　　　7,578　　 7.3%

厚生労働省は、１６日、「資格証明書世帯に属する中学生以下の子どもに対する短期被保険者証の交付状況及び資格証明書世帯に属する高校生等の人数に関する調査（平成21 年9 月時点）の結果について」という記者発表を行いました。

保護者が国民健康保険の保険料を滞納して子どもが無保険状態になっている問題です。

４月に施行された改正国保法で中学生以下の子どもには救済措置が導入され、保護者が保険料を滞納していても６か月間有効の短期証が交付されることになりました。

今回、参考情報として調査された高校生世代（救済措置の対象外）について、資格証明書世帯で無保険状態の高校生世代が１０６４７人も存在していることが判明しました。

都道府県別には、神奈川県１１８０人、福岡県１１１８人、千葉県９４７人がワースト３県です。

人口比で考えると、福岡県の突出が目立ちます。

（資格証明書世帯で）無保険高校生の１割以上が福岡県に集中していることになります。

資格証明書交付世帯は滞納者の一部（約１割）ですので、実際の無保険状態の高校生や中学生以下の子どもはもっとたくさんいることになりますが、その実態は不明です。

患者調査の傷病別統計は主傷病のみについての統計ですが、患者はたった一つの病名だけで受療しているわけではありません。

代表的な病名（糖尿病、高脂血症、高血圧、虚血性心疾患、脳卒中、精神疾患など）について、副傷病もカウントして統計をとると次のようになります。

（入院）　　　　　　　（うち７５歳以上）

精神疾患　　　５３万人　（２０万人）

高血圧　　　　３７万人　（２３万人）

脳卒中　　　　２７万人　（１８万人）

糖尿病　　　　２３万人　（１１万人）

虚血性心疾患　１５万人　（１０万人）

高脂血症　　　１１万人　（　５万人）

（外来）

高血圧　　　１２７万人　（５４万人）

高脂血症　　　６５万人　（２２万人）

糖尿病　　　　５１万人　（１７万人）

精神疾患　　　４３万人　（１１万人）

虚血性心疾患　２６万人　（１４万人）

脳卒中　　　　２０万人　（１１万人）

主傷病統計より精神疾患数がかなり多くなっています。

分布が高齢者に偏っていることから、認知症をかかえた高齢患者が多いのかもしれません。

高血圧の入院患者が３７万人もいますが、入院患者総数は１３９万人ですので、入院患者の４人に１人以上は高血圧ということになります。

高血圧の外来患者は１２７万人です。外来患者総数は６８７万人ですので、外来患者の６人に１人以上が高血圧です。

糖尿病は、主傷病統計では「内分泌、栄養代謝疾患」に分類され入院患者数は下位のほうですが、副傷病もカウントすると２３万人です。

入院患者の６人に１人は糖尿病ということになります。

主病名が何であれ、高血圧や糖尿病は入院に至るかなりの危険因子であるということができるでしょう。

メタボ健診でこれらの疾病をコントロールすることの重要性を裏付ける統計です。

傷病ごとの患者数は、多い順に次の通りです。

（入院）

1位　精神　　　　　　　　３０万人

2位　循環器系　　　　　　２８万人

3位　新生物　　　　　　　１６万人

4位　損傷、中毒、外因　　１３万人（増加）

5位　神経系　　　　　　　１１万人（増加）

6位　呼吸器系　　　　　　　８万人（増加）

7位　筋骨格系、結合組織　　７万人

8位　消化器系　　　　　　　７万人

9位　腎尿路生殖器系　　　　５万人（増加）

10位　内分泌、栄養代謝疾患　４万人

（外来）

1位　消化器系　　　　　　１２５万人

2位　筋骨格系、結合組織　　９５万人

3位　循環器系　　　　　　　８９万人

4位　呼吸器系　　　　　　　６５万人

5位　内分泌、栄養代謝疾患　３６万人

6位　損傷、中毒、外因　　　３２万人（増加）

7位　歯　　　　　　　　　　３０万人（増加）

8位　腎尿路生殖器系　　　　２９万人（増加）

9位　眼　　　　　　　　　　２７万人

10位 皮膚　　　　　　　　　２５万人

11位 精神　　　　　　　　　２３万人（増加）

12位 新生物　　　　　　　　２２万人（増加）

入院の疾患順位と外来の疾患順位とは大きく異なります。

すなわち、入院診療を主体とする病院と外来診療を主体とする診療所とは、対象疾病においても機能分化することに合理性があります。

疾患の増減も、入院と外来では異なる傾向を示しています。

精神疾患や新生物の医療は入院管理から外来管理へとシフトしつつあることが読み取れます。

シートベルトやヘルメットの普及で交通事故死亡は減少しているものの、「損傷、中毒、外因」による患者数が入院、外来ともに増加傾向にあるのが気になります。

自殺企図の患者は、統計的にはここに分類されています。

「平成２０年患者調査」結果が発表されました。

患者調査というのは、１０月の特定の調査日（平日）に病院や診療所を利用した患者の実態を調査するものです。

なお、退院患者の実態については、９月中に退院した患者を調査しています。

調査結果によると、調査日に全国の医療施設で受療した推計患者数は、入院１３９万人（病院１３３万人、診療所６万人）、外来６８７万人（病院１７３万人、診療所５１４万人）でした。

入院患者と入院患者数相当の外来患者を病院が受け持ち、そのほかの外来患者を診療所がしっかりと受け止めている日本の医療の姿が、全国統計を鳥瞰すると見えてきます。

ごく一部の病院だけを見て日本の医療を語ることの危うさがわかります。

７５歳以上の患者は、入院６５万人、外来１５９万人です。

入院患者の半数は後期高齢者であることがわかります。

後期高齢者の入院医療の診療報酬の抑制が全国の病院経営を直撃することが頷けます。

患者調査は３年おきに実施されています。

前回調査（平成１７年）と比較すると、入院患者数も外来患者数も減少しています。

患者数が減少した理由は、国民全体が健康になったからなのか、受診が抑制されたからなのかはわかりません。

年齢別に見ると、７５歳以上の患者数は増えていますが、他の年齢では減少しています。

僻地医療や離島医療などの特別の条件にある地域の医療ではなく、都会から離れた、ごく普通の地方の医療について考えてみましょう。

医療統計では、人口あたり医師数だの、人口あたり病床数だのと、人口比が地域間比較で多用されています。

欧米諸国の人口あたり医師数が日本の１．５倍だというので、日本の医師数も１．５倍に増やそうという政策判断がなされたりします。

しかし、医療には地域密着性がありますので、人口希薄地では、医療機関や医師の配置は、人口あたりどれだけかというより、面積あたりどれだけかのほうが重要です。

人口１０００人あたり２人の医師だと、大都会ではあちこちで医師に出会うことになりますが、人口希薄地だと、何キロも走ってやっと医師に辿り着けるかどうかといった感覚です。

欧米諸国のように広大な国土の国の人口あたり医師数と、日本のような人口密度が高い国の人口あたり医師数を比較しても説得力はありません。

ところで、診療報酬は、全国どこでも一律です。

都会であっても、田舎であっても、同じ医療行為に対しては同じ対価（診療報酬）が医療機関へ支払われます。

また、同じ医療行為を１０人に対して行えば、１人に対して行った場合の１０倍の対価を得ることができます。

医療機関の収益は患者数に比例しますので、患者数が多い地域ほど医療機関の経営は楽になります。

患者数は人口に比例しますので、人口が多い地域ほど経営は楽だということです。

医療の地域密着性を考えれば、人口密度が多い地域ほど経営が楽だということになりますので、現在、かなりの医療機関が都会へ集積しています。

医療機関の全国統計は、圧倒的多数の都会の医療機関の実態を反映した統計になりがちです。

そのような統計を根拠に診療報酬が上げ下げされれば、人口希薄地の医療機関は大打撃を受けることになってしまいます。

都会のモノサシを田舎にあてるようなことがあってはなりません。

田舎には田舎のモノサシをあてがわないと、地域医療は崩壊してしまいます。

昨日記載の論点を整理してみます。

医療は、重症医療（あるいは急性期医療）とそうでない医療（軽症医療あるいは療養医療）とに大別することができます。

重症医療は病状の変化も大きいので、人員配置を厚くする必要があります。

また、医療を、時間内診療と時間外診療とに大別することもできます。

時間外であろうと時間内であろうと、診療体制を整えるためには、人員配置を厚くする必要があります。

これらの組み合わせで、医療には次の４つのパターンがあります。

①     重症患者の時間内診療

②     重症患者の時間外診療

③     軽症患者の時間内診療

④     軽症患者の時間外診療

もっぱら軽症患者の入院医療を担う医療機関については、人員配置が薄くてすむことを根拠に、診療報酬がかなり抑制されています。

軽症患者は病状が比較的安定しているので時間外の人員配置をさらに薄くすることができ、そうすることでかろうじて経営が維持されています。

それらの医療機関では時間外の外来診療ができなくなってきています。

結果、重症患者の時間外診療を担う医療機関が（圧倒的多数の）軽症患者の時間外診療を引き受けざるを得ない状況になっています。

軽症患者の時間外診療を、軽症患者の医療を担う機関に受け持ってもらえるような診療報酬体系が実現できれば、救急医療の問題の多くが解消できるはずです。

病院という地域の人々が命を預ける施設でさえ、赤字が続けば消えてゆきます。

私たちが生活を預けている日本という国も、ずっと赤字続きです。

国債や借入金などを合計した「国の借金」は６月末時点で８６０兆円です。

３月末からの３か月間で１４兆円も増えています。

国民１人当たり約６７４万円で、３月末からの３か月間で１０万円増えました。

こんなことで、この国は大丈夫なのでしょうか？

金額的に大きすぎるのはともかくとして「国の借金」は、病院や個人の借金ほど深刻にとらえられていません。

日本国民からの借金であれば、それは、自分の稼ぎを自由に使っている家族から家計維持のための借金をするようなもので、多額な借金が可能ということは、それだけ家族の稼ぎがいいということです。

海外からの借金であれば、貸し倒れにはならないとの信用あればこそ貸してくれるわけで、国が消えそうな状態ではないことの証明ともいえます。

怖いのは、家族（日本国民）にお金を貸すだけの余裕がなくなった時です。

借金を膨らし続けることで運転してきた経済が、途端に借金返済に追われる経済に転換します。

そのような国への貸付はリスクが大きいので、海外からの借金も難しくなります。

家族（日本国民）の稼ぎぶりについては、国際収支に覗うことができます。

平成２１年上半期の国際収支は、貿易・サービス収支では４０２４億円の赤字でした。

貿易収支は黒字ですが、サービス（旅行・輸送など）収支は赤字です。

貿易収支は、昨年来、黒字幅が大きく縮小し、赤字転落寸前です。

所得収支（証券投資収益など）は６兆７６４８億円の黒字でした。

貿易の落ち込みをマネーゲームで補っている構図ですが、黒字幅は大きく縮小しています。

資本収支（投資収支など）は７兆７７１１億円の流出超でした。

資産を削って家計を維持している状況です。

社会保障の維持に必要なお金の借り入れを今後も続けていけるのでしょうか？

借金に依存しなくてすむような体制への変換を急がなければなりません。

前回、協会けんぽの平成２０年度決算（１０月から半年間）の赤字が３２６億円と書きましたが、協会けんぽ発足前の旧政府管掌健康保険の平成２０年度決算（４月から９月まで）も発表されましたので、通年の赤字が明らかになりました。

通年では２５３８億円の赤字です。

前年度の赤字（１３５２億円）が倍増しています。

この健康保険には、中小企業の従業員や家族の約３５００万人が加入しています。

従業員１人あたりおよそ１万円の赤字ということになるのでしょうか。

協会けんぽの健康保険は、国民健康保険と並び、我が国の医療の財源を決定づける大きな要素ですので無関心であってはなりません。

年度途中で健康保険の運営形態が代わったこと、そのため決算報告も分断されて全貌がつかみにくくなったこと、そして何より、国民のほとんどがそのことを知らないか無関心であること、そのあたりに我が国の医療が抱える問題の本質が見え隠れしています。

医療の当事者は患者です。

そして、患者になる可能性がある全国民です。

病院の「赤字」、健康保険の「赤字」・・・このような赤字を放置したままでは医療が健全に発展するはずがないのは自明のことです。

医療の「赤字」をどうすれば解消できるのか、全国民が主体的に考えるべきときでしょう。