保健医療経営大学

近日中に平成２４年度診療報酬改定の中医協答申書が発表されますが、答申の際に併せて発表される「附帯意見（案）」が前回の中医協に提出されています。

この附帯意見はその次の改定の方向性を示すものです。

平成２６年度改定に向けての作業は、既に始まっています。

一番最後に＜その他＞として「医療機関等における消費税負担」の調査・検証がさりげなく書かれていますが、次の改定に向けての大きな課題です。

附帯意見（案）を整理すると次の通りです。

（「今回の改定の影響を調査・検証するとともに、その結果を今後の診療報酬改定に反映させること」のような意見は省略しました。）

＜初再診料及び入院基本料等の基本診療料＞

コスト調査分科会報告書等も踏まえ、その在り方について検討を行うこと。

歯科においてはその特殊性も踏まえ、基本診療料の在り方について別途検討を行うこと。

医療経済実態調査のさらなる充実・改良等により、医療機関等の協力を得つつ経営データをより広く収集し、診療報酬の体系的見直しを進めること。

＜医療従事者の勤務体制の改善等＞

引き続き、医師や看護師等の勤務の負担軽減に関する検討を行うこと。

＜チーム医療＞

次の調査・検証を行うこと。

・薬剤師の病棟業務（療養病棟又は精神病棟における業務を含む。）

・歯科医師等による周術期等の口腔機能の管理

・糖尿病透析予防指導による生活習慣病対策の推進・普及の実態

・栄養障害を生じている患者への栄養状態改善に向けた取組

＜在宅医療を担う医療機関の機能分化と連携等＞

在宅医療のさらなる充実や後方病床機能の評価について検討を行うこと。

＜訪問看護＞

効率的かつ質の高い訪問看護のさらなる推進について検討を行うこと。

＜維持期のリハビリテーション＞

介護サービスにおけるリハビリテーションの充実状況等を踏まえ、介護保険サービスとの重複が指摘される疾患別リハビリテーションに関する方針について確認を行うこと。

廃用症候群に対する脳血管疾患等リハビリテーションの実施状況について調査・検証すること。

＜一般病棟入院基本料（13 対１、15 対１）算定病棟における特定除外制度の見直し＞

平均在院日数の変化等の影響を調査・検証をすること。

慢性期入院医療の適切な評価の見直しについて引き続き検討を行うこと。

＜経過措置＞

次のことについては、現場の実態を踏まえた検討を行い、必要な措置を講ずること。

・一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置

・特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合に対する経過措置

＜DPC 制度＞

今後３回の改定を目途に継続する段階的な調整係数の置換えを引き続き計画的に実施すること。

その際、臨床研修制度を含めた他制度への影響についても十分に調査・検証するとともに、見直し等が必要な場合には速やかに適切な措置を講じること。

また、DPC 対象の病院と対象外の病院のデータの比較・評価を行うこと。

＜平均在院日数の減少や社会的入院の是正＞

入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化について引き続き検討を行うこと。

＜診療報酬の請求方法等＞

診療報酬における包括化やＩＴ化の進展等の状況変化を踏まえて、診療報酬の請求方法や、指導・監査等適切な事後チェックに資するための検討を引き続き行うこと。

＜患者の視点への配慮＞

診療報酬項目の実施件数の評価等を踏まえた診療報酬体系のさらなる簡素・合理化、明細書の無料発行のさらなる促進、医療安全対策や患者サポート体制の評価の効果について検討を行うこと。

＜医薬品、医療材料等＞

長期収載品の薬価のあり方について検討を行い、後発医薬品のさらなる普及に向けた措置を引き続き講じること。

手術や処置、内科的な診断や検査を含めた医療技術について、医療上の有用性や効率性などを踏まえ患者に提供される医療の質の観点から、診療報酬上の相対的な評価が可能となるような方策について検討を行うこと。

＜新規技術＞

革新的な新規医療材料やその材料を用いる新規技術、革新的な医薬品の保険適用の評価に際し、費用対効果の観点を可能な範囲で導入することについて検討を行うこと。

＜その他＞

今回改定の実施後においては、特に以下の項目について調査・検証を行うこととすること。

(1)在宅医療の実施状況及び医療と介護の連携状況

(2)在宅における歯科医療と歯科診療で特別対応が必要な者の状況

(3)慢性期精神入院医療や地域の精神医療、若年認知症を含む認知症に係る医療の状況

(4)一般名処方の普及状況・加算の算定状況や後発医薬品の処方・調剤の状況

(5)医療機関等における消費税負担

診療報酬点数の具体的な改定案は今週中にも発表されると思いますが、介護報酬改定案については１月２５日に発表されています。

介護職員の処遇改善については「介護職員処遇改善加算」が新設されています。

サービスごとに加算率（０～４．２％）が定められ、それを所定単位数（総単位数）に乗じた単位数が加算されますが、この加算分は支給限度単位の枠外扱いです。

地域区分も５区分（０～１５％）から７区分（０～１８％）に変更されますので、人件費が高い大都市では介護報酬がかさ上げされます。

このほか、サービスごとの主な改定項目は以下の通りです。

＜居宅介護支援＞

運営基準減算の見直し

特定事業所加算の算定要件の見直し             

医療連携加算、退院・対処加算の見直しによる連携強化

緊急時等居宅カンファレンス加算の新設　２００単位／回

複合型サービス事業所連携加算　３００単位／回

＜訪問介護＞

２０分未満の時間区分の新設　１７０単位／回          

生活機能向上連携加算の新設　１００単位／月

サービス提供責任者配置減算の新設

同一建物に対する減算の新設

特定事業所加算の算定要件（たんの吸引等対応）の変更

＜訪問看護＞

時間区分毎の報酬や基準の見直し

ターミナルケア加算（２０００単位）の算定要件の見直し

退院時共同指導加算の新設　６００単位／回

初回加算の新設　３００単位／回

特別管理加算（Ⅰ）の新設　５００単位／月

看護・介護職員連携強化加算の新設　２５０単位／月

定期巡回・随時対応サービス連携型訪問看護の新設　２９２０単位／月

要介護５の者に訪問看護を行う場合の加算の新設　８００単位／月

医療保険の訪問看護を利用している場合の減算　９６単位／月

＜訪問リハビリテーション＞

医師の診察頻度の緩和（１月以内⇒ ３月以内）

介護老人保健施設からの訪問リハビリテーションの要件緩和

訪問介護事業所のサービス提供責任者との連携加算　３００単位／回

居宅療養管理指導費の医療保険制度との整合性を図る見直し

＜通所介護＞

サービス提供の時間区分の見直し

個別機能訓練加算（Ⅱ）の新設　５０単位／日

同一建物に対する減算の新設　９４単位／日

＜通所リハビリテーション＞

基本サービス費、加算の見直し

重度療養管理加算の新設　１００単位／日

＜短期入所生活介護＞

緊急短期入所ネットワーク加算の廃止

緊急短期入所体制確保加算の新設　４０単位／日

緊急短期入所受入加算の新設　６０単位／日

短期入所療養介護

重度療養管理加算の新設　１２０単位／日

緊急短期入所ネットワーク加算の廃止

緊急短期入所受入加算の新設　９０単位／日

特定施設入居者生活介護

看取り介護加算の新設（死亡日以前４～３０日　８０単位／日、死亡日前日及び前々日　６８０単位／日、死亡日　１２８０単位／日）

＜認知症対応型共同生活介護＞

看取り介護加算の新設

夜間ケア加算（Ⅰ）の新設　５０単位／日

短期利用共同生活介護の事業実施要件の緩和

＜介護老人福祉施設＞

認知症行動・心理症状緊急対応加算の新設　２００単位／日

日常生活継続支援加算の引き上げ　２３単位／日

＜介護老人保健施設＞

在宅復帰・在宅療養支援機能加算の新設　２１単位／日

ターミナルケア加算（看取り介護加算と同単位数）

入所前後訪問指導加算の新設　４６０単位／回

地域連携診療計画情報提供加算の新設　３００単位／回

所定疾患施設療養費の新設　３００単位／日

認知症行動・心理症状緊急対応加算の新設　２００単位／日

＜介護療養型老人保健施設＞

在宅復帰支援機能加算　５単位／日

ターミナルケア加算（死亡日以前４～３０日　１６０単位／日、死亡日前日及び前々日　８５０単位／日、死亡日　１７００単位／日）

＜介護療養型医療施設＞

認知症行動・心理症状緊急対応加算の新設　２００単位／日

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜市場実勢価格等を踏まえた医薬品・医療材料・検査の適正評価＞

医薬品、医療材料、検査等について、実勢価格等を踏まえた適正な評価を行う。検体検査については、その実施料について衛生検査所検査料金調査による実勢価格に基づき見直しを実施するとともに、臨床的な観点に基づき区分や名称の変更を行う。

＜相対的に治療効果が低くなった技術等の適正な評価について＞

（１）検査、画像診断、投薬、注射、処置及び手術については、診療行為の実態や用いている医療機器の価格等を踏まえ、診療科間の平準化を図る観点等から、医療技術評価分科会への提案等も踏まえ適正な評価に見直す。

（２）人工腎臓について、包括されている医薬品の実勢価格やエリスロポエチン製剤等の使用実態を踏まえた点数の見直しを行うとともに、慢性維持透析の合併症等に対して、有効性が明らかになりつつある新しい血液透析濾過についての評価の新設等を行う。

（３）コンタクトレンズに係る診療報酬上の評価については、検査に係る必要な評価を行いつつ、適切な請求が行われるよう施設基準や診療報酬請求における取扱いについて見直しを行う。

「平成２４年度診療報酬改定に係る検討状況について（現時点の骨子）」で既存の項目の算定要件等を明確化したり、整理再編したりしたものは次の通りです。

・ハイリスク妊産婦共同管理料の対象患者について、他のリスクの高い妊産婦に係る加算との整理を行う。

・急性期病棟における退院調整と慢性期病棟における退院調整の算定方法が異なること等、運用上煩雑な部分について整理を行う。

・医療保険の重症者管理加算は、在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅自己腹膜潅流指導管理、ドレーンチューブ、人工肛門、在宅患者訪問点滴注射管理指導、真皮を超える褥瘡等の特別な管理を評価したものであるが、介護保険においても同趣旨の特別管理加算があり、名称等が異なるため、円滑な運用に資するよう整理する。

・介護報酬改定において新サービスの創設や介護職員等がたんの吸引等の行為を実施できるようになったことから、一部、医師の指示書の交付範囲が拡大したことに伴う必要な整理を行う。

・医療依存度の高い状態の要介護被保険者である患者に対し、退院直後の２週間に限り、特別訪問看護指示に基づき訪問看護が提供できることを明確化する。

・一般名処方を行った場合の処方せん料の算定においては、「薬剤料における所定単位当たりの薬価」の計算は、当該規格のうち最も薬価が低いものを用いて計算する。

・病院勤務医の負担を軽減する体制を要件とした診療報酬項目を拡大するとともに、より勤務医の負担軽減につながる具体的な体制整備を要件とする。

・地域医療貢献加算については、更なる促進のために地域医療貢献加算の再編成について検討する。

・二類感染症患者療養環境特別加算（陰圧室加算）について、要件を明確化する。また、無菌治療室についても、実態にあった運用要件について検討する。

・患者からみて難解と思われる歯科用語や臨床上行われていない行為については、歯科診療報酬点数表の用語の平易化や簡素化を図る。

・特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合等に対する経過措置について、現場の対応を踏まえた措置を検討する。

・現行の処方せん様式では、「後発医薬品への変更がすべて不可の場合の署名」欄があり、処方医の署名により処方薬すべてについて変更不可となる形式となっているが、個々の医薬品について変更の可否を明示する様式に変更する。

・ＤＰＣ／ＰＤＰＳの調整係数については、今後段階的に基礎係数（包括範囲・平均出来高点数に相当）と機能評価係数Ⅱに置換えることとし、平成24 年改定において必要な措置を講じる。基礎係数については、機能や役割に応じた医療機関群別に設定する。出来高評価体系における「当該医療機関の入院患者全員に対して算定される加算」や「入院基本料の補正値」等を機能評価係数Ⅰとして評価する。

・急性期入院医療を担う医療機関の機能や役割を適切に分析・評価するため、ＤＰＣ対象病院の外来診療に係るデータの提出を求める（大学病院本院及び（仮称）高診療密度病院群の施設は必須とし、その他急性期病院群の施設は任意とする）。

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜調剤報酬について＞

（１）薬学的な管理・指導の充実を図る観点から、以下の見直しを行う。

① 薬剤服用歴管理指導料と薬剤情報提供料を包括的に評価する。薬歴を活用した残薬確認についても評価する。

② 特に安全管理が必要な医薬品（ハイリスク薬）が処方されている場合の算定要件を明確化するための見直しを行う。

③ 乳幼児への薬学的管理指導に関し、点数設定を含め、現行の扱いを整理するとともに、薬剤服用歴管理指導料への加算を新設する。

（２）調剤報酬の中で適正化できるものについては、以下の見直しを行う。

① 基準調剤加算の施設基準については、算定要件である備蓄医薬品数は実態等を踏まえた品目数とすること、また、特定の医療機関の開業時間等に応じた開局時間を設定している薬局は算定要件を満たさないこととするよう見直しを行う。

② 薬学管理料における、調剤情報提供料、服薬情報提供料等については、整理・統合する方向で見直しを行う。

＜後発医薬品の使用促進について＞

（１）後発医薬品調剤加算及び後発医薬品情報提供料については、後発医薬品調剤体制加算の見直し等にあわせて、整理合理化するとともに、調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の要件を見直す。具体的には、現行の加算の要件（数量ベースでの後発医薬品の使用割合が20％以上、25％以上及び30％以上）について、22％以上、30％以上及び35％以上に改めるとともに、評価については、軽重をつける。

後発医薬品の使用割合（数量ベース）を算出する際に「漢方製剤」及び「生薬」については除外する。

（２）保険薬局での調剤に際し患者に渡される「薬剤情報提供文書」を活用して後発医薬品に関する情報（後発医薬品の有無、価格、在庫情報）を提供した場合に、薬学管理料の中で評価を行う。

（３）後発医薬品使用体制加算の現行の要件（後発医薬品の採用品目割合20％以上）に「30%以上」の評価を加える。

（４）医師が処方せんを交付する場合には、一般名による処方を行うことを推進する。

（５）処方医の署名により処方薬すべてについて後発医薬品に変更不可となる形式を、個々の医薬品について変更の可否を明示する様式に変更する。

（６）「後発医薬品の品質確保」について、以下の取組を実施する。

① 厚生労働省やＰＭＤＡ等が中心となり、医療関係者や国民向けの後発医薬品についての科学的見解を作成する。

② ジェネリック医薬品品質情報検討会の検討結果について、より積極的に情報提供を図る。

「平成２４年度診療報酬改定に係る検討状況について（現時点の骨子）」で既存の項目の適用要件を緩和したものは次の通りです。

・超重症児（者）、準超重症児（者）入院診療加算を療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料を算定している医療機関においても算定可能とする。また、初期加算を、救急医療機関からの転院の場合にも算定可能とする。

・栄養サポートチーム加算について一般病棟入院基本料（13 対1、15 対1）、療養病棟入院基本料算定病床でも算定可能とする。

・在宅患者訪問薬剤管理指導料等について、小規模薬局間で連携して取り組む場合でも算定可能とする。

・介護保険のリハビリテーションへ移行後に医療保険の疾患別リハビリテーションを算定できる期間を２か月間に延長する。また、介護保険のリハビリテーションへ移行した後に医療保険の疾患別リハビリテーションを算定している期間中は適宜、介護保険への移行に向けた計画を策定することとし、医療保険の疾患別リハビリテーションの算定可能単位数を逓減制とする。

・がん診療連携拠点病院加算について、紹介元の医療機関から悪性腫瘍の疑いで紹介された患者や、外来化学療法等を受けた患者についても算定できるよう要件を変更する。

・がん治療連携計画策定料について、退院後一定期間の外来診療の後に連携医療機関に紹介した場合や、患者の状態等の変化により計画の変更が必要になった場合についても算定可能とする。

・精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料について、手術等の目的で一時的に転棟、あるいは転院した場合、再転棟や再入院後に再算定できるように要件の変更を行う。

・有床診療所の入院料の評価は一般、療養で区別されているが、双方の要件を満たしている場合に限り、患者像に応じ、柔軟な算定を可能とする。

・有床診療所の介護療養病床入院患者が急性増悪時に医療保険より算定できるのは２室８床に限っているが、より柔軟な運用を可能とする。

・医療用麻薬である４製剤（コデインリン酸塩（内用）、ジヒドロコデインリン酸塩（内用）、フェンタニルクエン酸塩の注射剤（注射）、フェンタニルクエン酸塩の経皮吸収型製剤（外用））について３０日分処方に改める。

・訪問リハビリテーションを実施している患者について、急性増悪等のため一時的にADL が低下した場合、一時的に集中的な訪問リハビリテーションを実施可能とするよう要件を変更する。

・「障害者加算」の対象者に、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、著しく歯科診療が困難な状態を追加し、歯科診療報酬上における「障害者加算」は、本加算の対象者の要件を維持しつつ、主旨をより適切に反映する観点から「（仮称）歯科診療特別対応加算」に改める。

・自己完結型の医療提供をしており、医療従事者の確保等が困難かつ医療機関が少ない２次医療圏及び離島にある病院等においては、看護要件の緩和、入院料等の柔軟な運用、専従要件の緩和等について検討を行う。なお、特に小規模な病院について配慮することとする。

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜医療の提供が困難な地域に配慮した評価について＞

医療提供体制が十分ではなく医療機関の機能分化を進めることが困難である地域や離島にある病院等について、現状を踏まえた評価を行う。

① 自己完結型の医療提供をしており、医療従事者の確保等が困難かつ医療機関が少ない２次医療圏及び離島にある病院等を対象とする。ただし、一定規模以上の病院等を除く。

② それらの地域の病院においては、看護要件の緩和、入院料等の柔軟な運用、専従要件の緩和等について検討を行う。なお、特に小規模な病院について配慮することとする。

＜診療所の機能に着目した評価について＞

（１）夜間に看護師が配置されている有床診療所について、新たに有床診療所に即した緩和ケア診療や、ターミナルケアに関する評価を新設する。

（２）入院基本料の要件緩和を行う。

① 有床診療所の入院料の評価は一般、療養で区別されているが、双方の要件を満たしている場合に限り、患者像に応じ、柔軟な算定を可能とする。

② 介護療養病床入院患者が急性増悪時に医療保険より算定できるのは２室８床に限っているが、より柔軟な運用を可能とする。

＜医療機関間の連携に着目した評価について＞

（１）救命救急センターの機能強化や小児救急医療の充実を図るとともに、救急病院と後方病院との医療連携を推進する。

① 救急搬送患者地域連携紹介加算及び受入加算のさらなる評価を行い、対象となる患者を拡大する。同加算については、同一医療機関が紹介加算、受入加算のいずれも届出可能とする。受入加算を療養病棟入院基本料、精神病棟入院基本料算定病床においても算定可能となるよう要件を変更する。

② 療養病棟において、急性期後の患者や在宅からの軽症患者の受入れを行った場合について、一定の条件のもと、さらなる評価を行う。

③ 一般病棟入院基本料（13 対1、15 対1 に限る。）においても、急性期後の患者や在宅療養中の患者を受け入れた場合の評価を新設する。

（２）ＮＩＣＵと後方病院との医療連携の推進など、周産期医療の機能強化を行う。また、小児患者については在宅と入院の円滑な連携を推進する。

① 新生児特定集中治療室退院調整加算のさらなる評価や算定回数の増加等の要件の変更を行う。

② 障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料について、ＮＩＣＵ設置医療機関とあらかじめ連携しＮＩＣＵに入院していた患者を受け入れた場合の加算のさらなる評価を行うとともに、これを一般病棟入院基本料（13 対１、15 対1 に限る。）、療養病棟入院基本料、有床診療所入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料にも拡大する。

③ 在宅患者緊急入院診療加算のさらなる評価を行うとともに、小児入院医療管理料算定病床でも同加算を算定可能とするなど、小児在宅医療のさらなる評価を行う。

④ 超重症児（者）、準超重症児（者）入院診療加算を療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料を算定している医療機関においても算定可能とする。初期加算を、救急医療機関からの転院の場合にも算定可能とする。

⑤ 長時間訪問看護の対象に、人工呼吸器を使用していない準・超重症児等の医療依存度の高い者を加え、訪問回数の見直しを行う。

（３）在支診・在支病に対する評価について、以下のような見直しを行う。

① 機能を強化した在支診・在支病について、緊急時・夜間の往診料のさらなる評価を行う。

② 機能を強化した在支診・在支病について、在宅時医学総合管理料・特定施設入居時等医学総合管理料のさらなる評価を行う。

③ 在宅医療を担う医療機関と連携する病院や診療所が在宅患者を受入れた場合のさらなる評価を行う。

（４）入院中から、在宅を担う医療機関や訪問看護等との連携を行うことにより、円滑に在宅へ移行することを推進する。

① 急性期病棟における退院調整と慢性期病棟における退院調整の算定方法が異なること等、運用上煩雑な部分について整理を行う。

② 身体機能等に関する総合的な機能評価の実施に対する評価を行う。

③ 訪問看護ステーションと医療機関との退院時共同指導等の連携について評価を行う。

④ 外泊日、退院当日の訪問看護についての評価を行う。

⑤ 医療依存度の高い状態の要介護被保険者である患者に対し、退院直後の２週間に限り、特別訪問看護指示に基づき訪問看護が提供できることを明確化する。

（５）がん診療連携に係る点数について下記のような要件の見直しを行う。

① がん診療連携拠点病院加算について、紹介元の医療機関から悪性腫瘍の疑いで紹介された患者や、外来化学療法等を受けた患者についても算定できるよう要件を変更する。

② がん治療連携計画策定料について、退院後一定期間の外来診療の後に連携医療機関に紹介した場合についても算定可能とする。

③ がん治療連携計画に基づきリンパ浮腫指導管理やがん患者カウンセリングを行っている場合には、紹介先の医療機関において当該指導管理の評価を行う。

（６）精神科急性期入院医療の評価

① 精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料について、手術等の目的で一時的に転棟、あるいは転院した場合、再転棟や再入院後に再算定できるように要件の変更を行う。

② 精神科救急医療機関に緊急入院した後、状態の落ち着いた患者について、あらかじめ連携している精神科医療機関に転院させた場合や、精神科医療機関が転院を受け入れた場合について評価を新設する。

（７）認知症治療病棟退院患者について、退院支援部署による支援で退院を行った場合について、さらなる評価を行う。

（８）認知症専門診断管理料のさらなる評価を行うとともに、BPSD が増悪した認知症患者の紹介を受けた専門医療機関の評価を新設する。また、認知症と診断された患者について、かかりつけ医がその後の管理を行うことについての評価を新設する。

（９）療養病床に入院中の者がBPSD の増悪等により認知症専門医による短期集中的な入院加療が必要となった際に、療養病床を有する医療機関と認知症治療病床を有する他の医療機関が互いに連携し、認知症治療病棟へ一時的に転院して治療を行った後、状態の落ち着いた患者について、療養病床を有する医療機関が再び転院を受け入れた場合の評価を行う。

（１０）褥瘡の治療に係る評価を行う。

（１１）歯科医療機関間若しくは歯科医療機関と医科医療機関との連携を推進する観点から、以下とおり見直しを図る。

① 専門性の高い歯科医療機関から患者を紹介した場合及び一般の歯科医療機関が患者を受け入れた場合の評価を行う。

② 歯科治療総合医療管理料の対象疾患に、口腔内に合併症を引き起こす疾患（放射線治療若しくは化学療法の開始前や治療期間中の患者又は骨粗鬆症等によるビスフォスホネート系製剤の服用患者等）を追加する。

診療報酬の切り込みは、「適正な評価」「適切な評価」のほか、「見直し」によっても行われます。

「平成２４年度診療報酬改定に係る検討状況について（現時点の骨子）」で「見直し」という表現が使われている項目は、必ずしもマイナスの項目ばかりであるとは限りませんが次の通りです。

・一般病棟入院基本料、特定機能病院（一般病棟）等の７対１入院基本料の算定要件 (平均在院日数、看護必要度等の基準を満たす患者割合)

・認知症治療病棟入院料の、入院61 日以降の長期入院の評価

・退院支援で早期に退院した場合の評価

・人工腎臓について、包括されている医薬品の実勢価格やエリスロポエチン製剤等の使用実態を踏まえた点数の見直し

・精神科デイ・ケア等の要件を見直し、患者の状態像に応じた疾患別等プログラムを実施した場合の評価を検討する。

・長時間訪問看護の対象に、人工呼吸器を使用していない超重症児、準超重症児等の医療依存度の高い者を加え、訪問回数の見直しを行う。

・精神病床、結核病床、有床診療所に入院中の者が、透析や共同利用をすすめている検査を行うために他医療機関を受診する場合の評価

・在宅療養を行っている難治性皮膚疾患患者や経口摂取困難な小児患者等がより充実した在宅療養を行えるよう、評価体系を見直す。

・在宅医療で使用する医療機器について、実勢価格や医学的な有用性を踏まえ、診療報酬上の評価や対象患者の要件等を見直す。また、患者の状態に応じた療養上の指導管理や医療機器の保守管理が適切に行われるよう診療の実態に即し、診療報酬上の評価体系を見直す。

・ターミナルケアに係る評価の見直しを行う。

・在宅医療及び訪問看護における在宅ターミナルケア加算等については、手厚い対応が行われるよう、機能を強化した在支診・在支病の評価と併せて、評価体系を見直す。

・歯科訪問診療の対象者について「常時寝たきりの状態」の表現を見直す。

・無菌調剤の施設基準について、より合理的な基準となるよう見直しを行う。

・緊急時の対応を求められた場合、薬局から患家までの在宅訪問が可能な距離について見直しを行う。

・精神疾患患者の訪問看護について、精神疾患以外の患者に対する訪問看護指示料、訪問看護療養費等と区別した実施者及び対象者の評価、時間の単位等訪問看護の報酬体系の見直しを行う。

・標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーションについて、評価の見直しを行う。なお、要介護等認定者に対するこれらのリハビリテーションは原則次回改定までとするが、次回改定時に介護サービスにおけるリハビリテーションの充実状況等を確認する。

・生活習慣病患者、小児、呼吸器疾患患者等に対する指導管理にあたっては、緩和ケア病棟等の現状にも配慮しつつ、屋内全面禁煙を原則とするよう要件の見直しを行う。

・地域に移行した患者が時間外でも適切な医療が受けられるように、通院・在宅精神療法の要件を見直し、精神科救急医療体制の確保に協力等を行っている精神保健指定医の評価を行う。

・結核病棟について、感染症法における退院基準を踏まえた見直しを行う。

・早期リハビリテーションの評価は30 日間一律となっているため、より早期からのリハビリテーションについてさらなる評価を行い、それ以降について評価を見直す。

・リハビリテーションスタッフが毎回十分な観察を行い、直ちに医師の診察が可能な体制をとりつつ、カンファレンス等でリハビリテーションの効果や進捗状況を確認している場合に限り、医師の包括的な指示の下にリハビリテーションを提供できるよう、評価体系の見直しを行う。

・歯周病の悪化・重症化リスクが極めて高い患者等に対する歯周病安定期治療の間隔を、歯周外科手術を実施した場合に合わせて短縮するとともに、歯周治療の一連の診療報酬の評価を見直す。

・診療報酬調査専門組織の医療技術評価分科会における検討結果を踏まえ、医療技術の評価及び再評価を行い、新規技術の保険導入又は既存技術の診療報酬上の評価の見直しを行う。

・特定薬剤治療管理料や外来化学療法加算など、薬剤の管理料等について、新たに保険適用された医薬品の使用実態等を踏まえ評価の見直しを行う。

・医療機器の保守管理について、薬事法や医療法上の取扱いを踏まえ、高い機能を有するCT 及びMRI の画像診断装置における診療報酬を請求するための施設基準について見直しを行う。

・療養病棟療養環境加算、診療所療養病床療養環境加算の一部について、医療法の基準を踏まえた見直しを行う。

・ＤＰＣ／ＰＤＰＳは機能評価係数Ⅱ（６項目）を基本として必要な見直しを行う。その際、項目により各医療機関群の特性に対応した評価手法を導入する（複雑性指数、カバー率指数、救急医療指数、地域医療指数）。

・特定入院料の取扱い（評価のあり方）、在院時期に応じた適切な薬剤料等包括評価のあり方、高額薬剤等に係る対応等、現行ＤＰＣ／ＰＤＰＳの算定ルール等に係る課題について必要な見直しを行う。

・薬剤服用歴管理指導料と薬剤情報提供料について特に安全管理が必要な医薬品（ハイリスク薬）が処方されている場合の算定要件を明確化するための見直しを行う。

・後発医薬品調剤加算及び後発医薬品情報提供料について、後発医薬品調剤体制加算の見直し等にあわせて整理合理化するとともに、調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の要件を見直す。具体的には、現行の加算の要件（数量ベースでの後発医薬品の使用割合が20％以上、25％以上及び30％以上）について、22％以上、30％以上及び35％以上に改めるとともに、評価については、軽重をつける。

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜慢性期入院医療の適切な評価について＞

（１）一般病棟おける長期療養患者の評価について、一般病棟入院基本料（13 対１、15 対１）算定の病棟に限り、特定除外制度の見直しを行い、①又は②の評価とする。

① ９０日を超えて入院する患者を対象として、療養病棟と同等の報酬体系（医療区分及びADL 区分を用いた包括評価）とする。

② ９０日を超えて入院する患者を対象として、出来高算定とするが、平均在院日数の計算対象とする。

上記の二つの取扱いについては、病棟単位で、医療機関が選択できるよう

にする。

（２）児童・思春期精神科入院医療管理加算に代えて、特定入院料を新設する。

（３）褥瘡の治療に係る評価を行う。

（４）特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合等に対する経過措置について、現場の対応を踏まえた措置を検討する。

（５）救急搬送患者地域連携紹介加算及び受入加算のさらなる評価を行い、対象となる患者を拡大する。同加算については、同一医療機関が紹介加算、受入加算のいずれも届出可能とする。さらに、受入加算を療養病棟入院基本料、精神病棟入院基本料算定病床においても算定可能となるよう要件を変更する。

（６）療養病棟において、急性期後の患者や在宅からの軽症患者の受入れを行った場合について、一定の条件のもと、さらなる評価を行う。

（７）ＮＩＣＵと後方病院との医療連携の推進など、周産期医療の機能強化を行う。また、小児患者について在宅と入院の円滑な連携を推進する。

① 障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料については、ＮＩＣＵ設置医療機関とあらかじめ連携しＮＩＣＵに入院していた患者を受け入れた場合の加算のさらなる評価を行うとともに、これを一般病棟入院基本料（13 対１、15 対1 に限る。）、療養病棟入院基本料、有床診療所入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料にも拡大する。

② 超重症児（者）、準超重症児（者）入院診療加算を療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料を算定している医療機関においても算定可能とする。また、初期加算を、救急医療機関からの転院の場合にも算定可能とする。

（８）栄養サポートチーム加算について、一般病棟入院基本料（13 対1、15 対1）、療養病棟入院基本料算定病床でも算定可能とする。

（９）身体機能等に関する総合的な機能評価の実施に対する評価を行う。

（１０）療養病床に入院中の者がBPSD の増悪等により認知症専門医による短期集中的な入院加療が必要となった際に、療養病床を有する医療機関と認知症治療病床を有する他の医療機関が互いに連携し、認知症治療病棟へ一時的に転院して治療を行った後、状態の落ち着いた患者について、療養病床を有する医療機関が再び転院を受け入れた場合の評価を行う。

（１１）療養病棟療養環境加算、診療所療養病床療養環境加算の一部について、医療法の基準を踏まえた見直しを行う。

「新設」項目やプラス「評価」項目を実現するためには、既存項目の評価を切り込まなければ十分な財源が確保できません。

中医協の公開資料では、それらについては「適正な評価」「適切な評価」という表現が多用されています。

「平成２４年度診療報酬改定に係る検討状況について（現時点の骨子）」で「適正な評価」あるいは「適切な評価」という表現が使われている項目は、必ずしもマイナスの項目ばかりであるとは限りませんが次の通りです。

（適正な評価）

・紹介率や逆紹介率の低い特定機能病院等を紹介なしに受診した患者に係る初診料等（一部保険外併用療養費の枠組みを利用するよう変更）

・入院中の患者が精神科デイ・ケアを利用した場合の評価をデイ・ケア中の入院料の適正な評価と併せて検討

・向精神薬の多剤・多量投与の適正化（精神科継続外来支援・指導料の要件の見直し）

・一般病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料算定医療機関のうち金曜入院、月曜退院の割合が明らかに高い医療機関について、手術や高度の処置等を伴わない土曜、日曜に算定された入院基本料

・一般病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料算定医療機関のうち午前中の退院がそのほとんどを占める医療機関について、一定期間以上の入院であって、高度な処置等の伴

わない場合の退院日の入院基本料

・亜急性期入院医療管理料について、回復期リハビリテーション病棟入院料と比較しつつ、適切な評価体系に整理

・一般病棟における長期療養患者について、一般病棟入院基本料（13 対１、15 対１）算定の病棟に限り、特定除外制度の見直しを行い、①又は②の評価（病棟単位で医療機関が選択）とする。

① ９０日を超えて入院する患者を対象として、療養病棟と同等の報酬体系（医療区分及びADL 区分を用いた包括評価）とする。

② ９０日を超えて入院する患者を対象として、出来高算定とするが、平均在院日数の計算対象とする。

・基準調剤加算の施設基準については、算定要件である備蓄医薬品数は実態等を踏まえた品目数とする、また、特定の医療機関の開業時間等に応じた開局時間を設定している薬局は算定要件を満たさないこととする

・薬学管理料における調剤情報提供料、服薬情報提供料等については整理・統合する

・医薬品、医療材料、検査等について、実勢価格等を踏まえた適正な評価を行う

・検体検査については、その実施料について実勢価格に基づき見直し

・検査、画像診断、投薬、注射、処置及び手術については、診療行為の実態や用いている医療機器の価格等を踏まえ適正な評価に見直す。

・コンタクトレンズに係る診療報酬上の評価については、検査に係る必要な評価を行いつつ、適切な請求が行われるよう施設基準や診療報酬請求における取扱いについて見直し

（適切な評価）（適切に評価）

・歯科医療における新たな技術については医療技術評価分科会等の検討を踏まえつつ、適切な評価を行う。

・外科的な治療のみならず、内科医等により行われている検査や医学管理等についても、診療報酬調査専門組織の医療技術評価分科会での検討等を踏まえ、適切な評価を行う。

・歯科訪問診療に必要な器具を携行した場合の評価について、一人の患者に対して「１回目」と「２回目以降」で異なる評価を、同一建物居住者の有無により適切に評価を行う。なお、この際、同一建物居住者に対して、一度に多数の患者に歯科訪問診療を行う場合の評価を見直す。

・同一建物居住者以外に対する歯科訪問診療をより適切に評価する。

・最新の外保連試案の評価を参考に、診療報酬における手術の相対的な評価をより精緻化する。また、医療現場における胸腔鏡や腹腔鏡といった鏡視下手術の普及状況や有用性等を踏まえ診療報酬上適切に評価するとともに、緊急性の高い手術など外科医の負担が大きい手術を重点的に評価する。

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜病院機能にあわせた効率的な入院医療等について＞

（１）一般病棟の多くを占める7 対1 一般病棟入院基本料において、患者像に即した適切な評価や病床の機能分化を一層推進する観点から検討を行う。

① 一般病棟入院基本料、特定機能病院（一般病棟）等の７対１入院基本料の算定要件 (平均在院日数、看護必要度等の基準を満たす患者割合)の見直しを行う。

② 一般病棟入院基本料、特定機能病院（一般病棟）等の１０対１入院基本料等についても看護必要度等に係る評価を要件化し、看護必要度等の基準を満たす患者割合が一定程度以上の医療機関については、評価を行う。

（２）一般病棟入院基本料算定病床、特定機能病院入院基本料算定病床について、効率化の余地のある入院について検討を行う。

① 一般病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料算定医療機関のうち、金曜入院、月曜退院の割合が明らかに高い医療機関について、手術や高度の処置等を伴わない土曜、日曜に算定された入院基本料の適正化を行う。

② 一般病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料算定医療機関において、午前中の退院がそのほとんどを占める医療機関について、一定期間以上の入院であって、高度な処置等の伴わない場合に、退院日の入院基本料の適正化を行う。

（３）亜急性期入院医療管理料について、回復期リハビリテーション病棟入院料と比較しつつ、適切な評価体系に整理する。

（４）救命救急入院料１及び３について、ハイケアユニット入院医療管理料と同等の看護配置に施設要件を変更するなど、救急医療の機能強化に資する評価を行う。

（５）小児に特化した特定集中治療室に対する特定入院料を新設するなど、重篤な小児救急患者に対する救急医療の評価を行う。

（６）ＤＰＣ／ＰＤＰＳ（急性期入院医療の診断群分類に基づく定額報酬算定制度）について以下の見直しを行う。

① 調整係数については、今後段階的に基礎係数（包括範囲・平均出来高点数に相当）と機能評価係数Ⅱに置換えることとし、平成24 年改定において必要な措置を講じる。なお、基礎係数については、機能や役割に応じた医療機関群別に設定する。

② 機能評価係数Ⅰ・Ⅱについて、以下の見直しを行う。

・ 機能評価係数Ⅰ

出来高評価体系における「当該医療機関の入院患者全員に対して算定される加算」や「入院基本料の補正値」等を機能評価係数Ⅰとして評価する。

・ 機能評価係数Ⅱ

現行の機能評価係数Ⅱ（６項目）を基本として必要な見直しを行う。また、その際、項目により各医療機関群の特性に対応した評価手法を導入する（複雑性指数、カバー率指数、救急医療指数、地域医療指数）。

③ その他

・ 特定入院料の取扱い（評価のあり方）、在院時期に応じた適切な薬剤料等包括評価のあり方、高額薬剤等に係る対応等、現行ＤＰＣ／ＰＤＰＳの算定ルール等に係る課題について必要な見直しを行う。

・ 急性期入院医療を担う医療機関の機能や役割を適切に分析・評価するため、ＤＰＣ対象病院の外来診療に係るデータの提出を求める（大学病院本院及び（仮称）高診療密度病院群の施設は必須とし、その他急性期病院群の施設は任意とする）。

（７）ＤＰＣ対象病院ではない出来高算定病院（７対１一般病棟入院基本料を算定している医療機関等）が、診療している患者の病態や実施した医療行為の内容等についてデータを提出した場合の評価を行う。

既存の項目で診療報酬がアップするような項目については、中医協の公開資料では「さらなる評価」という表現が多用されています。

「平成２４年度診療報酬改定に係る検討状況について（現時点の骨子）」で「さらなる評価」という表現が使われている項目は次の通りです。

・入院３０日以内の認知症治療病棟入院料

・認知症専門診断管理料

・救急搬送患者地域連携紹介加算及び受入加算のさらなる評価を行い、対象となる患者を拡大。同加算については、同一医療機関が紹介加算、受入加算のいずれも届出可能とする。さらに、受入加算を療養病棟入院基本料、精神病棟入院基本料算定病床においても算定可能となるよう要件を変更。

・療養病棟において、急性期後の患者や在宅からの軽症患者の受入れを行った場合

・新生児特定集中治療室退院調整加算のさらなる評価や算定回数の増加等の要件の変更。

・障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料について、ＮＩＣＵ設置医療機関とあらかじめ連携しＮＩＣＵに入院していた患者を受け入れた場合の加算のさらなる評価を行うとともに、これを一般病棟入院基本料（13 対１、15 対1 に限る。）、療養病棟入院基本料、有床診療所入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料にも拡大。

・在宅患者緊急入院診療加算のさらなる評価を行うとともに小児入院医療管理料算定病床でも同加算を算定可能とする。

・機能を強化した在支診・在支病の緊急時・夜間の往診料

・機能を強化した在支診・在支病の在宅時医学総合管理料・特定施設入居時等医学総合管理料

・在宅医療を担う医療機関と連携する病院や診療所が在宅患者を受入れた場合

・特定施設入居者に対する訪問診療料

・末期の悪性腫瘍患者の診療

・外来や在宅への円滑な移行を支援する体制をとっている緩和ケア病棟

・認知症治療病棟入院患者について、退院支援部署による支援で退院を行った場合

・発症後数日以内より開始するリハビリテーション

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜医療安全対策等の推進について＞

（１）医療安全対策等を推進するため、以下の見直しを行う。

① 感染防止対策チームの評価を医療安全対策加算とは別の評価体系に改める。また、感染防止対策チームを持つ医療機関と300 床未満の医療機関との連携、及び感染防止対策チームを持つ医療機関同士が相互に感染防止対策に関する評価を行った場合や、連携して院内感染対策に当たった場合の評価を行う。

② 医療機器の保守管理について、高い機能を有するCT 及びMRI の画像診断装置における診療報酬を請求するための施設基準について見直しを行う。

（２）高齢者等に対する安心で安全な歯科医療を提供する観点から、以下の見直しを行う。

① 一定の施設基準を満たした歯科医療機関で、再診時に安心で安全な歯科医療を提供した場合に評価を行う

② 歯科治療総合医療管理料の対象疾患に、口腔内に合併症を引き起こす疾患（放射線治療若しくは化学療法の開始前や治療期間中の患者又は骨粗鬆症等によるビスフォスホネート系製剤の服用患者等）を追加する。

＜患者に対する相談支援体制の充実等について＞

（１）患者等に対する相談窓口の設置など、患者サポート体制を充実するとともに院内トラブルに対する具体的な対応策をあらかじめ準備し、患者の不安の解消に積極的に取り組んでいる医療機関への評価を新設する

（２）入院早期から退院支援が必要な者を明確化し、また、地域連携診療計画の内容と同等のものを作成して患者に説明した場合の評価を新設し、退院支援を行うことについての評価を行う。なお、退院調整加算と退院時共同指導料を算定する場合には、地域連携診療計画の内容と同等のものを作成して患者に説明することを要件化する。また、その結果、早期に退院した場合の評価を見直す。

（３）明細書の無料発行について、さらなる促進策を講じる。

＜診療報酬点数表における用語・技術の平易化、簡素化について＞

（１）すでに多くの医療機関で算定されている加算等について、以下のような見直しを行う。

① 栄養管理実施加算、褥瘡患者管理加算については、入院基本料及び特定入院料で包括して評価を行う。

② 療養病棟療養環境加算、診療所療養病床療養環境加算の一部について、医療法の基準を踏まえた見直しを行う。

（２）歯科診療報酬点数表の用語の平易化や簡素化を図る。

「新設」と明示されていなくても「評価を行う」のような表現の項目も新規の評価要素です。

多くは診療報酬がアップする項目ですが、要件の厳密化により、必ずしも医療機関にとってプラスの項目ばかりとは限りません。

「平成２４年度診療報酬改定に係る検討状況について（現時点の骨子）」で「評価を行う」と予告された項目は次の通りです。

・救命救急入院料１及び３について、ハイケアユニット入院医療管理料と同等の看護配置に施設要件を変更するなど、救急医療の機能強化に資する評価を行う。

・救命救急入院料算定病床において、自殺企図等による重篤な患者であって精神疾患を有する者に対し、精神保健指定医以外の精神科医師や当該保険医療機関に所属しない精神保健指定医が診断治療を行った場合、当該保険医療機関の精神保健指定医が診断治療を行った場合と同様に評価を行う。

・一般病棟入院基本料、特定機能病院（一般病棟）等の１０対１入院基本料等について看護必要度等に係る評価を行うことを要件化し、看護必要度等の基準を満たす患者割合が一定程度以上の医療機関については、評価を行う。

・急性期看護補助体制加算等について看護補助者のより手厚い配置や夜間の配置について評価を行う。

・同一医療機関において同一日に複数の診療科を受診した場合は、同一日の２科目の再診の評価を検討する。

・多職種が連携したより質の高い医療の提供や、病院医療従事者の負担軽減に寄与するような取組を評価する。

・在宅療養支援歯科診療所に属する歯科衛生士が歯科訪問診療に際して診療の補助を行った場合に評価を行う。

・頭頸部領域のがん患者等の周術期における歯科医師の包括的な口腔機能の管理等を評価する。併せて、これらに関連した医療機関と連携した歯科医療機関における歯科治療総合医療管理料及び在宅患者歯科治療総合医療管理料の対象疾患に口腔内に合併症を引き起こす疾患を追加する。

・薬剤師が勤務医等の負担軽減等に資する業務を一定以上実施している場合に対する評価を行う。

・在宅医療を担う医療機関の医師と、緩和ケア病棟等の専門の医師とが連携して診療を行う場合について、評価を行う。

・入院中以外の緩和ケアのニーズのあるがん患者等について、医療機関等の専門性の高い看護師と訪問看護ステーションの看護師が同一日に訪問すること等について評価を行う。

・介護老人福祉施設（特養）の配置医師と在支診・在支病といった外部の医師が連携して、特養における看取りを行った場合について、評価を行う。

・退院後に介護保険への円滑な移行を図るため、身体機能等に関する総合的な機能評価の実施に対する評価を行う。

・訪問看護ステーションと医療機関との退院時共同指導等の連携について評価を行う。

・外泊日、退院当日の訪問看護についての評価を行う。

・訪問看護の際の看護補助者との同行訪問について評価を行う。

・一般診療所との連携により生じた緊急時の訪問看護について評価を行う。

・緩和ケア病棟入院料及び緩和ケア診療加算について、がん診療連携の拠点となる病院等以外であっても要件を満たし質の高い緩和ケアを行っている病院については、評価を行う等充実を図る。

・がん治療連携計画に基づきリンパ浮腫指導管理やがん患者カウンセリングを行っている場合には、紹介先の医療機関において当該指導管理の評価を行う。

・医師の包括的な指示による看護師や放射線技師等のチームによる毎回の観察を評価する。

・糖尿病患者に対し、外来において、医師と看護師又は保健師、管理栄養士が連携して重点的な医学管理を行うことについて評価を行う。

・精神療養病棟入院料の重症者加算について、より重症者を受け入れている病棟の評価を検討する。

・認知行動療法について、精神科救急医療体制の確保に協力等を行っている精神保健指定医が実施した場合とそれ以外の医師が実施した場合の評価を明確化する。

・治療抵抗性の統合失調症患者に対し、重篤な副作用が発現するリスクの高い治療抵抗性統合失調症治療薬が使用されている場合に、医学管理を行うことについての評価を行う。

・療養病床に入院中の者がBPSD の増悪等により認知症専門医による短期集中的な入院加療が必要となった際に、療養病床を有する医療機関と認知症治療病床を有する他の医療機関が互いに連携し、認知症治療病棟へ一時的に転院して治療を行った後、状態の落ち着いた患者について、療養病床を有する医療機関が再び転院を受け入れた場合の評価を行う。

・入院結核患者について、入院中の包括的な服薬管理等（院内DOTS）を軸に地域に帰ってからも継続的に服薬支援を行うことについて、評価を行う。

・院内感染の防止策について、感染防止対策チームの評価を医療安全対策加算とは別の評価体系に改める。また、感染防止対策チームを持つ医療機関と300 床未満の医療機関との連携、及び感染防止対策チームを持つ医療機関同士が相互に感染防止対策に関する評価を行った場合や、連携して院内感染対策に当たった場合の評価を行う。

・著しく歯科診療が困難な患者の状態に応じて、専門性の高い歯科医療機関から患者を紹介した場合及び一般の歯科医療機関が患者を受け入れた場合の評価を行う。

・医師事務作業補助体制加算について、より補助者の人数配置や救急医療の実施状況に応じたきめ細かい評価とする。

・歯の修復治療や歯内治療等、歯の保存に資する技術を評価するとともに、歯を喪失した際に早期に口腔機能の維持・回復が図られ、生活の質の向上に資する技術等についても併せて評価する。

・先進医療専門家会議における検討結果を踏まえ、先進医療技術の評価を行い、保険導入を行う。

・新たに区分C2（新機能・新技術）として保険適用された医療機器に伴う技術料を適切に設定し評価するとともに、その他の医療材料や医薬品に係る管理料等についても、診療上の使用実態を踏まえ適切な評価を行う。

・歯科の外来診療の特性を踏まえつつ、歯科医療の総合的な環境整備を行っている施設基準を満たした歯科医療機関における再診の評価を行う。

・医科医療機関との連携を評価した歯科治療総合医療管理料の対象疾患に、口腔内に合併症を引き起こす疾患（放射線治療若しくは化学療法の開始前や治療期間中の患者又は骨粗鬆症等によるビスフォスホネート系製剤の服用患者等）を追加する。

・栄養管理実施加算、褥瘡患者管理加算については、入院基本料及び特定入院料で包括して評価を行う。

・ＤＰＣ対象病院ではない出来高算定病院（７対１一般病棟入院基本料を算定している医療機関等）が、診療している患者の病態や実施した医療行為の内容等についてデータを提出した場合の評価を行う。

・療養病棟における急性期の医療機関との連携推進、医療の質の向上の観点から、褥瘡の治療に係る評価を行う。

・薬剤服用歴管理指導料と薬剤情報提供料を包括的に評価する。また、薬歴を活用した残薬確認についても評価する。

・「薬剤情報提供文書」において後発医薬品に関する情報（後発医薬品の有無、価格、在庫情報）を提供した場合に限り、薬学管理料の中で評価を行う。

・後発医薬品使用体制加算の現行の要件（後発医薬品の採用品目割合20％以上）に「30%以上」の評価を加える。

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜生活の質に配慮した歯科医療の推進について＞

（１）著しく歯科診療が困難な者に対する歯科医療の見直しを行う。

① 著しく歯科診療が困難な患者の状態に応じて、専門性の高い歯科医療機関から患者を紹介した場合及び一般の歯科医療機関が患者を受け入れた場合の評価を行う。

② 「障害者加算」の対象者に、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、著しく歯科診療が困難な状態を追加し、歯科診療報酬上における「障害者加算」は「（仮称）歯科診療困難加算」に改める。

（２）歯周病の治療や歯の保存治療（修復治療、歯内治療）等について評価する。

① 歯周病の悪化・重症化リスクが極めて高い患者等に対する歯周病安定期治療の間隔を、歯周外科手術を実施した場合に合わせて短縮するとともに、歯周治療の一連の診療報酬の評価を見直す。

② 歯の修復治療や歯内治療等、歯の保存に資する技術を評価するとともに、歯を喪失した際に早期に口腔機能の維持・回復が図られ、生活の質の向上に資する技術等についても併せて評価する。

（３）歯科医療における新たな技術について適切な評価を行う。

＜医療技術の適正な評価について＞

（１）外科的な手術や専門性の高い医学的な管理などの医療技術について、難易度や専門性に応じた適切な評価を行う必要がある。

① 手術の相対的な評価をより精緻化する。また、医療現場における胸腔鏡や腹腔鏡といった鏡視下手術の普及状況や有用性等を踏まえ診療報酬上適切に評価するとともに、緊急性の高い手術など外科医の負担が大きい手術を重点的に評価する。

② 内科医等により行われている高い専門性を有する検査や、外来での定期的な医学管理等についても適切な評価を行う。

（２）先進医療技術の評価を行い、保険導入を行う。

（３）医療技術の評価及び再評価を行い、新規技術の保険導入又は既存技術の診療報酬上の評価の見直しを行う。

＜イノベーションの適切な評価について＞

① 新たに区分C2 として保険適用された医療材料について、新たに技術料を設定する。

② 特定薬剤治療管理料や外来化学療法加算など、薬剤の管理料等について、新たに保険適用された医薬品の使用実態等を踏まえ評価の見直しを行う。

中医協の議論のポイントの紹介を続けているところです（あと７回分あります）が、２０日に開催された公聴会の資料として「平成２４年度診療報酬改定に係る検討状況について（現時点の骨子）」が公表され、より具体的に改定予定項目が列挙されています。診療報酬改定は「新設」項目の数々に特徴付けられます。

次期改定で新設が予告された項目は次の通りです。

・長時間（30 分以上）診療の救急搬送診療料

・小児に特化した特定集中治療室に対する特定入院料

・急性期後の患者や在宅療養中の患者を受け入れた場合の一般病棟入院基本料（13 対1、15 対1 に限る。）

・救急外来における院内トリアージの医学管理料（地域連携小児夜間・休日診療料のトリアージ加算に代えて）

・二次救急医療機関における深夜・土曜・休日の救急搬送患者に対する外来での初期診療の医学管理料

・一般病棟に入院する患者に（精神科医師、専門性の高い看護師等が多職種で連携し）より質の高い精神科医療を提供した場合の評価

・外来における緩和ケア診療の評価

・在宅業務に十分に対応している薬局の評価

・訪問看護の早朝、夜間、深夜加算

・精神科救急医療機関に緊急入院した後、状態の落ち着いた患者を連携精神科医療機関に転院させた場合や、連携精神科医療機関が転院を受け入れた場合の評価

・小児精神医療の特定入院料（児童・思春期精神科入院医療管理加算に代えて）

・精神療養病棟入院患者を退院支援部署による支援で退院を行った場合の評価

・認知症治療病棟入院料の夜間の看護補助配置の評価

・BPSD が増悪した認知症患者の紹介を受けた専門医療機関の評価

・認知症と診断された患者について、かかりつけ医がその後の管理を行うことの評価

・重度認知症患者のデイ・ケアにおいて、手厚い人員体制で夜間のケアを行った場合の評価

・回復期リハビリテーション病棟入院料について、より充実した体制で、より医学的処置の必要のある患者や重症な患者を受け入れ、状態改善や在宅復帰を十分行っている場合の評価

・患者サポート体制を充実し患者の不安の解消に積極的に取り組んでいる医療機関の評価

・入院早期から退院支援が必要な者を明確化し、地域連携診療計画の内容と同等のものを作成して患者に説明した場合の評価

・夜間に看護師が配置されている有床診療所の緩和ケア診療や、ターミナルケアに関する評価

・乳幼児への薬学的管理指導に関し、薬剤服用歴管理指導料への加算（調剤技術料の中での評価に代えて）

・慢性維持透析の合併症等に対して有効性が明らかになりつつある新しい血液透析濾過についての評価

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜リハビリテーションの充実について＞

（１）回復期リハビリテーション病棟入院料について、より充実した体制で、より医学的処置の必要のある患者や重症な患者を受け入れ、状態改善や在宅復帰を十分行っている場合の評価を新設する。

（２）より早期からのリハビリテーションについてさらなる評価を行い、それ以降について評価を見直す。

（３）外来でのリハビリテーションにおいて、リハビリテーションスタッフが毎回十分な

観察を行い、直ちに医師の診察が可能な体制をとりつつ、カンファレンス等でリハビリテーションの効果や進捗状況を確認している場合に限り、医師の包括的な指示の下にリハビリテーションを提供できるよう、評価体系の見直しを行う。

（４）訪問リハビリテーションを実施している患者について、急性増悪等のため一時的にADL が低下した場合、一時的に集中的な訪問リハビリテーションを実施可能とするよう要件を変更する。

（５）標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーションについて、評価の見直しを行う。

（６）介護保険のリハビリテーションへ移行後に医療保険の疾患別リハビリテーションを算定できる期間を、現在の1 か月間から2か月間に延長し、算定可能単位数を逓減制とする。

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜感染症対策の推進について＞

（１）結核病棟について、感染症法における退院基準を踏まえた見直しを行う。

（２）入院中の包括的な服薬管理等（院内DOTS）を軸に地域に帰ってからも継続的に

服薬支援を行うことについて、評価を行う。

（３）二類感染症患者療養環境特別加算（陰圧室加算）について、要件を明確化する。また、無菌治療室についても、実態にあった運用要件について検討する。

（４）院内感染の防止策について、感染防止対策チームの評価を医療安全対策加算とは別の評価体系に改める。また、感染防止対策チームを持つ医療機関と300 床未満の医療機関との連携、及び感染防止対策チームを持つ医療機関同士が相互に感染防止対策に関する評価を行った場合や、連携して院内感染対策に当たった場合の評価を行う。

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜認知症対策の推進について＞

（１）短期集中的な認知症治療、早期退院を推進する。

① 認知症治療病棟入院料の入院30 日以内についてさらなる評価を行い、夜間の看護補助配置の評価を新設するとともに、入院61 日以降の長期入院の評価を見直す。

② 認知症治療病棟退院患者について、退院支援部署による支援で退院を行った場合について、さらなる評価を行う。

（２）認知症専門診断管理料のさらなる評価を行うとともに、BPSD が増悪した認知症患者の紹介を受けた専門医療機関の評価を新設する。また、認知症と診断された患者について、かかりつけ医がその後の管理を行うことについての評価を新設する。

（３）重度認知症患者デイ・ケアにおいて、手厚い人員体制で夜間のケアを行った場合の評価を新設する。

（４）療養病床に入院中の者がBPSD の増悪等により認知症専門医による短期集中的な入院加療が必要となった際に、療養病床を有する医療機関と認知症治療病床を有する他の医療機関が互いに連携し、認知症治療病棟へ一時的に転院して治療を行った後、状態の落ち着いた患者について、療養病床を有する医療機関が再び転院を受け入れた場合の評価を行う。

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜精神疾患に対する医療の充実について＞

（１）精神科急性期入院医療の評価

① 精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料について、手術等の目的で一時的に転棟、あるいは転院した場合、再転棟や再入院後に再算定できるように要件の変更を行う。

② 精神科救急医療機関に緊急入院した後、状態の落ち着いた患者について、あらかじめ連携している精神科医療機関に転院させた場合や、精神科医療機関が転院を受け入れた場合について評価を新設する。

③ 小児精神医療が小児病院、精神科病院それぞれにおいて適切な評価となるよう、児童・思春期精神科入院医療管理加算に代えて、特定入院料を新設する。

（２）精神科慢性期入院医療の評価

① より重症者を受け入れている病棟を評価するため重症者加算について検討する。

② 精神療養病棟退院患者について、退院支援部署による支援で退院を行った場合の評価を新設する。

（３）地域における精神医療の評価

① 精神疾患以外の患者に対する訪問看護指示料、訪問看護療養費等と区別した実施者及び対象者の評価、時間の単位等訪問看護の報酬体系の見直しを行う。

② 精神科デイ・ケア等の要件の見直し、患者の状態像に応じた疾患別等プログラムを実施した場合の評価を検討する。また、入院中の患者が精神科デイ・ケアを利用した場合の評価をデイ・ケア中の入院料の適正な評価と併せて検討する。

③ 通院・在宅精神療法の要件を見直し、精神科救急医療体制の確保に協力等を行っている精神保健指定医の評価を行う。

④ 認知行動療法について、精神科救急医療体制の確保に協力等を行っている精神保健指定医が実施した場合とそれ以外の医師が実施した場合の評価を明確化する。

⑤ 多剤・多量投与の適正化について、精神科継続外来支援・指導料の要件を見直す。

⑥ 治療抵抗性の統合失調症患者に対し、重篤な副作用が発現するリスクの高い治療抵抗性統合失調症治療薬が使用されている場合に、医学管理を行うことについての評価を行う。

（４）一般病棟に入院する患者に対して精神科医師、専門性の高い看護師等が多職種で連携し、より質の高い精神科医療を提供した場合の評価を新設する。

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜がん医療の推進について＞

（１）外来や在宅への円滑な移行を支援する体制をとっている緩和ケア病棟のさらなる評価を行う。

（２）緩和ケア病棟入院料及び緩和ケア診療加算について、がん診療連携の拠点となる病院等以外であっても要件を満たし質の高い緩和ケアを行っている病院については、評価を行う等充実を図る。

（３）外来における緩和ケア診療の評価を新設する。

（４）在宅における緩和ケア等、以下のような見直しを行う。

① 在宅医療を担う医療機関の医師と、緩和ケア病棟等の専門の医師とが連携して診療を行う場合について、評価を行う。

② 入院中以外の緩和ケアニーズのあるがん患者について、医療機関等の専門性の高い看護師と訪問看護ステーションの看護師が同一日に訪問すること等について評価を行う。

③ 末期の悪性腫瘍患者の診療に関し、さらなる評価を行う。

（５）医療用麻薬である以下の４製剤については、30 日分処方に改める。

・ コデインリン酸塩（内用）

・ ジヒドロコデインリン酸塩（内用）

・ フェンタニルクエン酸塩の注射剤（注射）

・ フェンタニルクエン酸塩の経皮吸収型製剤（外用）

（６）連携に係る点数について、多様化したがん治療に対応できるよう、下記のような要件の見直しを行う。

① がん診療連携拠点病院加算について、紹介元の医療機関から悪性腫瘍の疑いで紹介された患者や、外来化学療法等を受けた患者についても算定できるよう要件を変更する。

② がん治療連携計画策定料について、退院後一定期間の外来診療の後に連携医療機関に紹介した場合についても算定可能とする。

③ がん治療連携計画に基づきリンパ浮腫指導管理やがん患者カウンセリングを行っている場合には、紹介先の医療機関において当該指導管理の評価を行う。

（７）安心・安全な放射線治療を行うための、医師の包括的な指示による看護師や放射線技師等のチームによる毎回の観察を評価する等、放射線治療の推進を行う。

＜生活習慣病対策の推進について＞

（１）糖尿病患者に対し、外来において、医師と看護師又は保健師、管理栄養士が連携

して、重点的な医学管理を行うことについて評価を行う。

（２）生活習慣病患者、小児、呼吸器疾患患者等に対する指導管理にあたっては、緩和ケア病棟等の現状にも配慮しつつ、屋内全面禁煙を原則とするよう要件の見直しを行う。

中医協の議論の整理（案）のポイント

＜在宅医療を担う医療機関の役割分担や連携の促進について＞

（１）在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院（以下「在支診・在支病」）に対する評価について、以下のような見直しを行う。

① 機能を強化した在支診・在支病について、緊急時・夜間の往診料のさらなる評価を行う。

② 機能を強化した在支診・在支病について、在宅時医学総合管理料・特定施設入居時等医学総合管理料のさらなる評価を行う。

③ 在宅医療を担う医療機関と連携する病院や診療所が在宅患者を受入れた場合のさらなる評価を行う。

（２）特定施設入居者に対する訪問診療料について、さらなる評価を行う。

（３）在宅における緩和ケア等の見直しを行う。

① 在宅医療を担う医療機関の医師と、緩和ケア病棟等の専門の医師とが連携して診療を行う場合について、評価を行う。

② 入院中以外の緩和ケアのニーズのあるがん患者等について、医療機関等の専門性の高い看護師と訪問看護ステーションの看護師が同一日に訪問すること等について評価を行う。

③ 末期の悪性腫瘍患者の診療に関し、さらなる評価を行う。

④ 在宅患者緊急入院診療加算のさらなる評価を行うとともに、小児入院医療管理料算定病床でも同加算を算定可能とするなど、小児在宅医療のさらなる評価を行う。

⑤ 在宅療養を行っている難治性皮膚疾患患者や経口摂取困難な小児患者等がより充実した在宅療養を行えるよう、評価体系を見直す。

⑥ 在宅医療で使用する医療機器について、診療報酬上の評価や対象患者の要件等を見直し、在宅での療養環境の充実を図る。また、患者の状態に応じた療養上の指導管理や医療機器の保守管理が適切に行われるよう診療の実態に即し、診療報酬上の評価体系を見直す。

＜看取りに至るまでの医療の充実について＞

在宅ターミナルケアに係る評価の見直しを行う。

① 在宅ターミナルケア加算等について、機能を強化した在支診・在支病の評価と併せて、評価体系を見直す。

② 末期の悪性腫瘍患者の診療に関し、さらなる評価を行う。

③ 介護老人福祉施設（「特養」）の配置医師と在支診・在支病といった外部の医師が連携して特養における看取りを行った場合について、評価を行う。

＜早期の在宅療養への移行や地域生活への復帰に向けた取組の促進について＞

入院中から、在宅を担う医療機関や訪問看護等との連携を行うことにより、円滑に在宅へ移行することを推進する。

① 急性期病棟における退院調整と慢性期病棟における退院調整の算定方法が異なること等、運用上煩雑な部分について整理を行う。

② 身体機能等に関する総合的な機能評価の実施に対する評価を行う。

③ 訪問看護ステーションと医療機関との退院時共同指導等の連携について評価を行う。

④ 外泊日、退院当日の訪問看護についての評価を行う。

⑤ 医療依存度の高い状態の要介護被保険者である患者に対し、退院直後の２週間に限り、特別訪問看護指示に基づき訪問看護が提供できることを明確化する。

＜在宅歯科、在宅薬剤管理の充実について＞

（１）在宅歯科医療をより一層推進する観点から、以下の見直し等を行う。

① 現在の歯科訪問診療の対象者について、「常時寝たきりの状態」の表現

を見直す。

② 同一建物居住者以外に対する歯科訪問診療をより適切に評価するとともに、在宅療養支援歯科診療所に属する歯科衛生士が歯科訪問診療に際して診療の補助を行った場合に評価を行う。

③ 歯科訪問診療に必要な器具を携行した場合の評価について、一人の患者に対して「１回目」と「２回目以降」で異なる評価を、同一建物居住者の有無により適切に評価を行う。この際、同一建物居住者に対して、一度に多数の患者に歯科訪問診療を行う場合の評価を見直す。

（２）在宅薬剤管理指導業務をより一層推進する観点から、以下の見直しを行う。

① 在宅業務に十分に対応している薬局に対して、一定以上の過去の実績も考慮した施設基準を設け、評価を新設する。

② 在宅患者訪問薬剤管理指導料等について、小規模薬局間で連携して取り組む場合でも算定可能とする。

③ 無菌調剤をの施設基準の見直しを行う。

④ 緊急時の対応を求められた場合、在宅訪問が可能な距離について見直しを行う。

＜訪問看護の充実について＞

（１）要介護被保険者であっても、退院直後など一時的に医療ニーズが高くなった場合にはニーズに対応した訪問看護を提供するため、以下の見直しを行う。

① 医療依存度の高い状態の要介護被保険者である患者に対し、退院直後の２週間に限り、特別訪問看護指示に基づき訪問看護が提供できることを明確化する。

② 外泊日、退院当日の訪問看護についての評価を行う。

（２）訪問看護の医療保険と介護保険の報酬上の違いについて、必要な見直しを行う。

① 標榜時間外の訪問看護について、介護保険と同様の早朝、夜間、深夜加算を医療保険においても新設する。

② 医療保険の重症者管理加算と介護保険の特別管理加算を、円滑な運用に資するよう整理する。

③ 介護報酬改定により医師の指示書の交付範囲が拡大したことに伴う必要な整理を行う。

（３）訪問看護の増加する需要や多様なニーズに対応し、効率的かつ質の高い訪問看護の推進するために必要な見直しを行う。

① 訪問看護の際の看護補助者との同行訪問について評価を行う。

② 入院中以外の緩和ケアのニーズのあるがん患者等について、医療機関等の専門性の高い看護師と訪問看護ステーションの看護師が同一日に訪問すること等について評価を行う。

③ 長時間訪問看護の対象に、人工呼吸器を使用していない準・超重症児等の医療依存度の高い者を加え、訪問回数の見直しを行う。

④ 一般診療所との連携により生じた緊急時の訪問看護について評価を行う。

⑤ 精神疾患患者の訪問看護について、精神疾患以外の患者に対する訪問看護指示料、訪問看護療養費等と区別した実施者及び対象者の評価、時間の単位等訪問看護の報酬体系の見直しを行う。

＜医療・介護の円滑な連携について＞

（１）標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーションについて、評価の見直しを行う。

（２）介護保険のリハビリテーションへ移行後に医療保険の疾患別リハビリテーションを算定できる期間を、現在の1 か月間から2か月間に延長する。

また、介護保険のリハビリテーションへ移行した後に医療保険の疾患別リハビリテーションを算定している期間中は、医療保険の疾患別リハビリテーションの算定可能単位数を逓減制とする。

（３）特定施設入居者に対する訪問診療料について、さらなる評価を行う。

（４）特養の配置医師と在支診・在支病といった外部の医師が連携して、特養における看取りを行った場合について、評価を行う。

（５）身体機能等に関する総合的な機能評価の実施に対する評価を行う。

（６）医療依存度の高い状態の要介護被保険者である患者に対し、退院直後の２週間に限り、特別訪問看護指示に基づき訪問看護が提供できることを明確化する。

１３日の中医協総会に「平成24 年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理（案）」が提出されています。

今後の中医協での議論で変更はありえますが、概ね、この整理の通りに改定が行われるものと思われます。

以下、この整理（案）のポイントを、私なりに要約して紹介します。

＜救急・周産期医療の推進について＞

（１）救命救急センターの機能強化や小児救急医療の充実を図るとともに、救急病院と後方病院との医療連携を推進する。

① 救命救急入院料１及び３について、ハイケアユニット入院医療管理料と同等の看護配置に施設要件を変更するなど、救急医療の機能強化に資する評価を行う。

② 救急搬送診療料に、長時間（30 分以上）診療を行っている場合の評価を新設する。

③ 救命救急入院料算定病床において、自殺企図等による重篤な患者であって精神疾患を有する者に対し、精神保健指定医以外の精神科医師や当該保険医療機関に所属しない精神保健指定医が診断治療を行った場合にも、当該保険医療機関の精神保健指定医が診断治療を行った場合と同様に、評価を行う。

④ 小児に特化した特定集中治療室に対する特定入院料を新設するなど、重篤な小児救急患者に対する救急医療の評価を行う。

⑤ 救急搬送患者地域連携紹介加算及び受入加算のさらなる評価を行い、対象となる患者を拡大する。同加算については、同一医療機関が紹介加算、受入加算のいずれも届出可能とする。さらに、受入加算を療養病棟入院基本料、精神病棟入院基本料算定病床においても算定可能となるよう要件を変更する。

⑥ 療養病棟において、急性期後の患者や在宅からの軽症患者の受入れを行った場合について、一定の条件のもと、さらなる評価を行う。

⑦ 一般病棟入院基本料（13 対1、15 対1 に限る。）においても、急性期後の患者や在宅療養中の患者を受け入れた場合の評価を新設する。

（２）ＮＩＣＵと後方病院との医療連携の推進など、周産期医療の機能強化を行う。また、

小児患者について在宅と入院の円滑な連携を推進する。

① 新生児特定集中治療室退院調整加算のさらなる評価や算定回数の増加等の要件の変更を行う。

② ハイリスク妊産婦共同管理料の対象患者について、他のリスクの高い妊産婦に係る加算との整理を行う。

③ 障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料について、ＮＩＣＵ設置医療機関とあらかじめ連携しＮＩＣＵに入院していた患者を受け入れた場合の加算のさらなる評価を行うとともに、これを一般病棟入院基本料（13 対１、15 対1 に限

る。）、療養病棟入院基本料、有床診療所入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料にも拡大する。

④ 在宅患者緊急入院診療加算のさらなる評価を行うとともに、小児入院医療管理料算定病床でも同加算を算定可能とするなど小児在宅医療のさらなる評価を行う。

⑤ 超重症児（者）、準超重症児（者）入院診療加算を療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料を算定している医療機関においても算定可能とする。また、初期加算を、救急医療機関からの転院の場合にも算定可能とする。

⑥ 長時間訪問看護の対象に、人工呼吸器を使用していない準・超重症児等の医療依存度の高い者を加え、訪問回数の見直しを行う。

＜病院医療従事者の勤務体制の改善等の取組について＞

（１）病院勤務医の負担を軽減する体制を要件とした診療報酬項目を拡大するともに、より勤務医の負担軽減につながる具体的な体制整備を要件とする。

（２）医師事務作業補助体制加算について、より補助者の人数配置や救急医療の実施状況に応じたきめ細かい評価とする。

（３）急性期看護補助体制加算等について看護補助者のより手厚い配置や夜間の配置について評価を行う。

＜救急外来や外来診療の機能分化の推進について＞

（１）二次救急医療機関の救急外来受診の評価や、重症者が優先的に受診できる仕組み(トリアージ)の一層の推進を行う。

① 地域連携小児夜間・休日診療料のトリアージ加算に代えて、医学管理料を新設する。

② 二次救急医療機関における深夜・土曜・休日の救急搬送患者に対する外来での初期診療に対する評価を行うため、新たに医学管理料を新設する。

（２）初・再診料及び関連する加算についての検討を行う。

① 同一医療機関において同一日に複数の診療科を受診した場合は、同一日の2科目の再診の評価を検討する。

② 精神病床、結核病床、有床診療所に入院中の者が、透析や共同利用をすすめている検査を行うために他医療機関を受診する場合の評価の見直しを行う。

③ 地域医療貢献加算については、更なる促進のために地域医療貢献加算の再編成について検討する。

④ 明細書の無料発行について、さらなる促進策を講じる。

（３）紹介率や逆紹介率の低い特定機能病院等を紹介なしに受診した患者に係る初診料等を適正な評価とし、一部保険外併用療養費の枠組みを利用するよう変更を行う。

＜病棟薬剤師や歯科等を含むチーム医療の促進について＞

多職種が連携したより質の高い医療の提供や、病院医療従事者の負担軽減に寄与するような取組を評価する。

① 一般病棟に入院する患者に対して精神科医師、専門性の高い看護師等が多職種で連携し、より質の高い精神科医療を提供した場合の評価を新設する。

② 栄養サポートチーム加算について、一般病棟入院基本料（13 対1、15 対1）、療養病棟入院基本料算定病床でも算定可能とする。

③ 臓器移植後、造血幹細胞移植後の外来における医師、専門性の高い看護師等のチームによる医学管理に対する評価を新設する。

④ 外来における緩和ケア診療の評価を新設する。

⑤ 頭頸部領域のがん患者等の周術期における歯科医師の包括的な口腔機能の管理等を評価する。併せて、これらに関連した医療機関と連携した歯科医療機関における歯科治療総合医療管理料及び在宅患者歯科治療総合医療管理料の対象疾患に口腔内に合併症を引き起こす疾患を追加する。

⑥ 薬剤師が勤務医等の負担軽減等に資する業務を一定以上実施している場合に対する評価を行う。

昨日は「医療セミナー at 保健医療経営大学」の第８回（最終回）でした。

私の当番で「診療報酬・介護報酬改訂の動向」を解説しましたが、日程をこの日に設定したのは、この頃が改定率決定の政治的山場であろうと予想したからです。

セミナー前日に決定した改定率は次の通りです。

診療報酬全体＋０．００４％

・薬価部分　－１．３７５％

薬価　　－１．２６％（長期収載品の薬価は－０．９％）

材料　　－０．１２％

・本体部分　＋１．３７９％

医科　　＋１．５５％

歯科　　＋１．７０％

調剤　　＋０．４６％

介護報酬　　＋１．２％

在宅　　＋１．０％

施設　　＋０．２％

介護報酬は３年前の前回改定時は＋３．０％でした。

今回は＋２％相当の「処遇改善交付金」が廃止となったので実質－０．８％です。

診療報酬のうち人件費に半分が充当される本体部分は毎年の医療従事者の増加率（３％）を大きく下回っています。

相当に厳しい遣り繰りが医療現場に求められます。

ちなみに、前回の平成２２年度診療報酬改定率の内訳は次の通りでした。

診療報酬全体＋０．１９％

・薬価　　　－１．２３％

・材料　　　－０．１３％

・本体部分　＋１．５５％

医科入院＋３．０３％

医科外来＋０．３１％

歯科　　＋２．０９％

調剤　　＋０．５２％

改定率の算定は、診療行為が変化しないことを前提としてのコンピュータ上のシミュレーションです。

実際は改定内容に応じて診療実態は変化します。

平成２２年の医療費実績は対前年比で

医科入院＋６．２％

医科外来＋１．８％

歯科　　＋１．８％

調剤　　＋３．６％

でしたので、歯科を除き、発表された改定率を大きく上回っています。

実態は、改定率の如何によらず、シミュレーションに反映しないレベルの運用基準の緩和や厳格化によって大きくプラスになったりマイナスになったりします。

今回の改定率の決着は、発表上はマイナス改定を主張していた財務省サイドが押し切られた格好になっていますが、財務省としては実態がマイナスとなれば主張が通ったことになります。

今回の改定では、病床区分など、数多くの施設基準の厳格化が予想されます。

診療報酬改定についての中医協公益委員案を紹介します。
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１．診療報酬改定を取り巻く状況について
第１８回医療経済実態調査によれば、病院の医業収支は精神科病院を除き、全般的に上昇している。また、診療所の医業収支は全般的に上昇している。
平成２２年度診療報酬改定以降の平成２２年度から平成２３年度までの２年間における賃金・物価の動向については、人事院勧告による賃金の動向は▲１．７％、消費者物価指数による物価の動向は、本年９月までの消費者物価指数の実績を用いた場合▲０．５％であった。
薬価調査の速報値による薬価の平均乖離率は約８．４％、材料価格調査の速報値による特定保険医療材料価格の平均乖離率は約７．７％であった。
２．平成２４年度診療報酬改定について
○ 我が国の医療は極めて厳しい状況に置かれており、国民・患者が望む安心・安全で質の高い医療を受けられる環境を整えていくことは重要な課題である。
○ 社会保障審議会医療保険部会及び医療部会においてとりまとめられた「平成２４年度診療報酬改定の基本方針」（以下「基本方針」という。）では、重点的に取り組む課題として、病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減を図ることや、医療と介護の役割分担と連携の推進及び在宅医療等の充実を図ることが示された。
本協議会は、この基本方針の枠組みの中で、地域の医療提供体制を確保するなど、国民皆が質の高い医療を受け続けるための取組を真摯に進める。こうした基本認識について、支払側と診療側の意見の一致を見た。
○ しかし、このような基本認識の下で、どのように平成２４年度診療報酬改定に臨むべきであるかについては、次のような意見の相違が見られた。
まず、支払側は、景気や雇用情勢の悪化や賃金の低下など、国民生活が厳しい状況にあり、また、医療保険財政も急速に悪化している一方で、医療機関の経営状況は概ね安定的に推移していること等を踏まえれば、患者負担や保険料負担の増加につながる診療報酬全体（ネット）の引き上げを行うことは、とうてい国民の理解と納得が得られず、財源を効率的かつ効果的に配分すべきであるとの意見であった。
一方、診療側は、過去の全体（ネット）マイナス改定により、地域医療を支える中小病院や一般診療所、歯科診療所、薬局の経営はなお不安定で、前回の全体（ネット）プラス改定のみでは不十分であり、また、国際的に見て我が国の税と保険料を併せた国民負担は低く、引き上げる余地があり、医療機関の経営が厳しい状況にある中で、国民の生命及び健康を守るために、診療報酬の引き上げによる医療費全体（ネット）での底上げを行うべきであるとの意見であった。
○ 本協議会は、社会保険医療協議会法でその組織構成や、審議・答申事項等を規定された法定の審議会である。
行政刷新会議の提言型政策仕分けなど財政的観点から、診療報酬本体について据え置きや抑制を求める意見があることも承知しているが、本協議会では、これまで医療保険制度を構成する当事者である支払側委員、診療側委員、公益委員が、医療の実態や保険財政等の状況を十分考慮しつつ、国民・患者が望む安心・安全で質の高い医療を受けられる環境を整えるために真摯な議論を積み重ねることにより、診療報酬改定の責任を果たしてきた。
今後とも、本協議会に与えられた責任を果たすため、支払側委員、診療側委員、公益委員がそれぞれの立場から我が国の医療を議論し、国民・患者が望む安心・安全で質の高い医療を受けられる環境を整備していく。
○ 本協議会としては、基本方針の実現に向けた診療報酬改定の具体的検討を行う所存である。
厚生労働大臣におかれては、本協議会が提起する具体的な診療報酬改定の項目が実現されるよう、平成２４年度予算編成に当たって、平成２４年度診療報酬改定に係る改定率の設定に関し十分な配慮を求めるものである。
○ また、東日本大震災からの復興をはじめ、我が国の医療が抱える様々な課題を解決するためには、診療報酬のみならず、幅広い医療施策が講じられることが必要であり、この点についても十分な配慮が行われるよう望むものである。
～～～～～～～～～～～～
改定率の決定は中医協の権限ではありません。
「本協議会が提起する具体的な診療報酬改定の項目が実現されるよう、平成２４年度予算編成に当たって、平成２４年度診療報酬改定に係る改定率の設定に関し十分な配慮を求める」という最後のくだりがありますが、提起された具体的な改定項目には改定率をプラスに向かわせるものもマイナスに向かわせるものもありますので、この意見自体は改定率を上げろとも下げろとも言わない玉虫色の意見ということになります。

中医協（中央社会保険医療協議会）総会の議論が、先週の「宿題」報告でひと区切りつきました。
１１月後半には「診療側」「支払側」ともに意見を表明していますが、多くの対立があります。
終盤の１２月に入り、中立的立場の「公益委員」案が提示されています。
ここで７月末に社会保障・税一体改革成案が報告されて以降の主な議題を整理します。
（８月下旬）
被災地訪問・意見交換会の報告
（９月）
慢性期入院医療の包括評価分科会からの報告
診療報酬改定結果検証部会からの本報告
年末までの議論の進め方
（１０月前半）
入院、外来、在宅医療について（総論）
外来管理加算、地域医療貢献加算について
明細書の無料発行義務化について
（１０月後半）
救急・周産期医療について
災害医療について
がん対策、生活習慣病対策、感染症対策について
（１１月前半）
精神科医療について
医療経済実態調査の報告について
在宅医療について（介護給付費分科会との打ち合わせの報告を含む）
後発医薬品の使用促進のための環境整備について（その１）
訪問看護、在宅歯科医療、在宅医療における薬剤師業務について
（１１月後半）
診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会からの報告
医療経済実態調査の結果に対する見解
医療提供体制（その１：入院医療/高度急性期・一般急性期、亜急性期等、長期療養、有床診療所、地域特性）
医療提供体制（その２：外来医療/他医療機関受診、複数科受診等）
後発医薬品の使用促進のための環境整備について(その２)
歯科診療報酬について
調剤報酬について
診療報酬改定に関する基本的な見解(各号意見)
（１２月前半）
医療提供体制（その３：医療連携/退院調整、救急医療等）
薬価調査及び特定保険医療材料価格調査について
医療提供体制（その４：院内体制、リハビリテーション/病院従事者負担軽減、チーム医療、院内感染対策、リハビリテーション、薬剤師の病棟業務等）
診療報酬改定について（公益委員案の提示）
後発医薬品の使用促進について（骨子案）
これまでの宿題事項について

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では、「８．その他」として、次のような言及があります。
～～～～～～～～～～～～
（１）医療法人
○ 医療法人に係る制度について、地域医療を安定的に確保する上で重要な主体であるという視点を踏まえつつ、税制上の取扱いを含め、必要な制度の見直しを行うことが必要である。
○ 医療法人に対する規制のあり方について検討を行う上では、非営利の法人であるという医療法人の性格を維持することが重要である。
（２）外国医師の臨床修練制度の見直し
○ 医療の分野において、アジアの国々をリードし、貢献していくためにも、臨床修練制度において、厳格な審査を前提として、手続き面の簡素化を図るべきである。
○ 臨床修練に加え、教授・研究の中で外国の医師等が診療を行うことを認めるべきである。その際、医師不足対策や医療機関の宣伝という間違った趣旨での利用を制限するため、臨床修練よりも厳格な基準を設け、適切な運用を担保するための仕組みを設けるべきである。
～～～～～～～～～～～～
かつて多くの個人病院・診療所が医療法人に移行したのは、税制上の利点があったためです。
従って、医療法人の税制上の取扱いの見直しが「必要」という意見は、「その他」扱いで議論し結論を導くようなものではないでしょう。
外国医師の国内診療の問題についても、メディカルツーリズム関係者間では重大な関心事項です。

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では「７．国民の関与と情報活用」について次のように言及しています。
～～～～～～～～～～～～
（１）患者中心の医療と住民意識の啓発
○ 限られた医療資源を有効に活用する観点から、医療を利用する住民の意識を高めていくことも検討すべきである。
（２）広告・情報提供のあり方
○ 医療を提供する側と受ける側との間にある「情報の非対称性」を軽減していく観点から、医療情報提供を充実させる必要がある。
○ 医療機関に関する医療機能に係る情報の公表にあたっては、公表情報の標準化が重要である。
○ 医療機関のホームページの取扱いについて検討を行い、必要な措置を講じていくべきである。
（３）医療の質の評価・公表のあり方
○ 医療の質に関する情報（アウトカム指標やプロセス指標等）については、その内容や標準化等について検討が進められているが、こうした検討を踏まえながら、医療の質に関する情報の公表に向けた取組を進めていくべきである。ただし、全ての分野についての指標を評価・公表することは難しいため、分野を絞ることも検討すべきである。
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医療計画に関する意見に「疾病・事業ごとの医療計画のＰＤＣＡサイクルを効果的に機能させることで、計画の実行性を高める」との言及がありましたが、ここでは「アウトカム指標やプロセス指標」という語が登場しています。
国民の税金を使用している事業であることから国民へ成果を「見える化」することが強く求められてきたＯＤＡ事業では、ＰＤＣＡサイクル（ＯＤＡでは通称ＰＣＭ：プロジェクトサイクルマネジメント）やアウトカム指標の活用が定着しています。
医療もようやくＰＤＣＡサイクルや指標（の評価・公表）が議論の俎上に載るようになってきました。

社会保障審議会医療部会の「医療提供体制の改革に関する意見（案）」では「５．救急・周産期医療体制の見直し」「６．医療従事者間の役割分担とチーム医療の推進」について次のように言及しています。
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５．救急・周産期医療体制の見直し
○ 救急医療を担う医療機関の位置付けや支援を検討する上では、救急車の受入実績だけでなく、休日・夜間の診療体制の状況を評価する視点や医療圏ごとに人口に大きな差があることも考慮して評価する視点が必要である。
○ 周産期医療については、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）の整備だけではなく、在宅医療体制の充実を図ることで、病院から家庭への移行を進めていく必要がある。
６．医療従事者間の役割分担とチーム医療の推進
（１）チーム医療の推進
○ 少子化が進む中、限られたマンパワーで効率的かつ安全で質の高い医療を提供するために、各医療職種の役割分担を見直し、チーム医療を推進していくべきである。
○ チーム医療の推進にあたっては、各医療関係職種が担う役割の重要性を認識し、適切な評価をするべきである。
（２）看護師、診療放射線技師等の業務範囲
○ 高齢社会が進む中、介護の分野においても高度の医療を必要とする患者が増えてきており、安全性の確保とサービスの質の向上のために、現在看護師が実施している高度かつ専門的な知識・判断が必要とされる行為について、教育・研修を付加する必要がある。
○ 現場で患者に寄り添っている看護師が、患者に安全かつ迅速にサービスを提供するために、またやる気のある看護師がその能力を十分に発揮するためにも、一定以上の能力を公的に認証する仕組みは重要である。併せて、基礎教育内容を見直し、看護師全体のレベルアップを図ることが必要である。こうした取組みが患者の安全・安心につながることとなる。
○ 診療放射線技師については、教育等により安全性を担保した上で、検査関連行為と核医学検査をその業務範囲に追加することが必要である。
○ 薬剤師等他の医療関係職種の業務範囲についても議論を進めるべきである。
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「救急・周産期医療体制」は法定事項（医療計画５事業のうちの２事業）ですが、医療関係職種の業務範囲も、それぞれの身分法による法定事項です。
「能力を公的に認証する仕組み」とは、専門看護師、認定看護師に法的位置付けを与える動きとして注目に値します。