保健医療経営大学

中央社会保険医療協議会での次期診療報酬改定についての審議が大詰めです。

４月１日に改定を実施するためには、できるだけ早く改定案を答申しなければ準備期間が確保できません。

焦点の病院と診療所の再診料統一については、診療所を下げ病院を上げ、６６０円ぐらいでの統一を主張する支払側委員と、診療所の再診料を７１０円から引き下げることに反対の姿勢を崩さない診療側委員の折り合いが付かず、公益側委員の裁定に持ち込まれました。

今日（１０日）の総会で公益側が案を出します。

５０円とはいえ、再診患者が日々６０人、年間延べ２万人が訪れている診療所では１００万円の減収となります。

在宅医療の主力は診療所ですが、減収で往診の余力が削がれないことを願います。

有床診療所については、急性期病院の一般病床、介護老人保健施設、特別養護老人ホーム、自宅などからの転院（入院）患者を受け入れた場合の「有床診療所一般病床初期加算」が新設され、有床診療所の機能が評価されることになりました。

病院の療養病棟についても、同様に、急性期病院の一般病床、介護老人保健施設、特別養護老人ホーム、自宅などからの転院（入院）患者を受け入れた場合の「救急・在宅等支援療養病床初期加算」が新設されます。

多忙な大病院ばかりに財源が投入されそうだった当初の勢いが、後方支援病床の充実のためにも配分されることとなったことは、医療崩壊回避の一手として評価できます。

厚生労働省は、「無保険の高校生世代」の救済を７月１日付で始める方針を決め、全国の自治体に通知しました。

無保険の子は、親の国保の保険料滞納で生じます。

保険料を一年以上滞納した世帯には、市町村が健康保険証を返還させ、代わりに資格証明書が交付されますが、資格証明書は保険証ではないので、医療機関にかかった時には全額をいったん自己負担しなければなりません。

無保険の子の救済は、資格証明書を交付されている世帯でも、六か月間有効の短期証（保険証）を交付し、六か月後も市町村が必要と判断すれば更新するものです。

２００８年１１月に、当時野党の民主党と社民党と国民新党とが、１８歳未満の無保険の子を救済する国保法改正案を提出しましたが、与野党協議の末、対象を中学生以下とした改正が２００９年４月に行われました。

今回の方針は、昨年度末の協議結果を覆して、当初案通りに１８歳未満を対象とするものです。

そもそも保険制度は、皆が少しずつお金を出し合って、もしもの際に多額の出費を強いられないようにする「共助」の仕組みです。

子どものためとはいえ、保険料を納めなくても保険診療を受けることができる制度は共助の趣旨に反していますので、あくまで「無保険の子」対策の基本は、子を持つ親の滞納をなくす対策であるべきでしょう。

経済的な事情で保険料が納められない世帯のためには減免措置があります。

減免措置の審査が厳しいという声もありますが、きちんと毎月の保険料を支払っている大多数の世帯と不公平にならないよう、審査は厳格に行われています。

自動車事故の場合、「共助」システムは自賠責保険の強制加入や任意保険によって運用されています。

保険に加入していなければ、どのような事情があろうと、決して保険は適用されません。

また、自賠責保険に加入しないまま運転した場合は１年以下の懲役又は５０万円以下の罰金に処せられます。

道路交通法上の違反点数も６点が加算され、運転免許の停止・取消処分がなされます。

「無保険の子」救済措置は緊急避難的措置だと割り切るとしても、子どもが「無保険の子」になることがわかっていながら保険料を滞納するようなことにならないような仕組みが必要です。

子ども手当の最優先すべき支出のひとつとして健康保険料を明示することができれば、解決策になるかもしれません。

厚生労働省ホームページに「平成２２年度診療報酬改定の改定率について」と題した新着情報がありました。

「先日、一部報道において、平成２２年度診療報酬の改定率に関して、後発医薬品の置き換え効果の精算分約６００億円が、改定率の計算に盛り込まれていないことから、実質ゼロ改定である旨の報道がありました。」とあります。

一部報道とは、次の内容です。

・診療報酬の２０１０年度改定について、改定率は０・１９％で「１０年ぶりのプラス改定」だとしている。

・しかし、表に出ていない薬価の引き下げがあり、実際の改定率は０・０２７％と、実質ゼロ改定だったことが分かった。

・薬価部分では、表向きの削減額とは別に、「別途、後発品の置き換え効果の精算を行う」とされ、６００億円が削減されている。

・この６００億円は本体部分の引き上げ財源に回されず、診療報酬以外の予算にあてられている。

この報道に対する厚生労働省の反論は次の通りです。

「厚生労働省としては、従来から後発医薬品の使用促進、すなわち、「先発品から後発品への置き換え」による財源は、本来的に医療機関の収入とみなされるべきものの減少につながる訳ではないことから、一貫して、診療報酬改定の財源とはしてこなかったところです。

今般の後発医薬品の置き換え効果の精算分６００億円についても、後発医薬品の使用促進が進んでいない現状を是正するために実施するものであり、後発品の使用促進と同様、診療報酬の改定財源とはしていないところであります。」

６００億円の削減額をどう計上するか、の問題ですが、従来からの慣習とはいえ、医療費の削減分の一部が医療費の財源としてカウントされていないのは事実のようです。

次期診療報酬改定に向けての作業が急ピッチで進められています。

中でも、再診料の行方が注目されています。

再診料については「病院と診療所の再診料を統一する方向」が決まっています。

病院の再診料は６０点（６００円）で、診療所の再診料は７１点（７１０円）です。

外来診療医療費に占める再診料のウェイトは大きいので、再診料の上下は経営に大きく影響します。

医師会は診療所の再診料を下げて統一することに反対していますが、診療所経営の立場では当然の主張でしょう。

しかし、外来医療費の改定率はプラス０．３１％にすると決まっています。

病院の再診料を診療所の再診料まで引き上げて統一すれば、病院再診料はプラス１８．３３％ということになりますので、他の外来医療の診療報酬を大幅に引き下げなければプラス０．３１％をオーバーしてしまいます。

再診料の統一のためには、病院の再診料を引き上げるにせよ、どうしても診療所の再診料を引き下げざるを得ないでしょう。

仮に６６０円で統一するとすれば、病院再診料はプラス１０％、診療所再診料はマイナス７％となります。

入院医療費改定率のプラス３．０３％と併せ、病院経営は改善しますが、再診料のウェイトが大きい診療所では深刻な打撃となります。

入院医療においては、入院基本料が看護職員等の人件費や諸々の経費を反映した診療報酬として機能していますが、外来医療では、初診料、再診料がそれに相応します。

再診料には、医師の技術料のほか、人件費、退職引当金、減価償却費、水道・光熱費、事務経費等が含まれます。

そもそも７１０円でも安すぎるのではないか、という議論もあります。

景気後退につれ百貨店の初売り日が早まり、正月休みの返上も当たり前のようになってきました。

百貨店は、開業日が増えれば、その分、売り上げが増えます。

定休日を１日減らせば、年間売り上げは０．３％くらい増える計算になります。

医療機関の場合、入院医療や救急医療には正月休みはありませんが、外来診療については年末年始を休診とするところが多いようです。

年末年始は、確かに医療需要が抑制されます。

軽い病気の人は常備薬で我慢し、正月休養のうちに回復してしまった人は受診しないからです。

年末年始の外来休診日を１日減らせば、年間医業収益が０．２％くらいは増えるかもしれません。

次期診療報酬のアップ率は０．１９％です。

０．１９％の収益アップで、多忙な従業員の一部に１日の休暇をプレゼントできそうですが、日常的な労働負荷の軽減にはほど遠そうです。

医療費抑制が続けば、経営改善のために正月休診を返上する医療機関が増えないとも限りません。

診療報酬のプラス改定は平成１２年度以来１０年ぶりです。

過日、平成２０年医師・歯科医師・薬剤師調査結果が発表されました。

それによると、平成２０年末現在の医師数は２８万６６９９人、歯科医師数は９万９４２６人、薬剤師数は２６万７７５１人でした。

調査は２年ごとに行われています。

平成１２年の調査結果では、医師数２５万５７９２人、歯科医師数は９万８５７人、薬剤師数は２１万７４７７人でした。

診療報酬が抑制されている間に、医師は３万１千人、歯科医師は９千人、薬剤師は５万人増えたことになります。

我が国の医療を大きなひとつの企業体にたとえると、収益は伸びないのに高給従業員数を１割以上増やしていることになります。

政権の意思として、これらの職種の増加を抑える考えはなく、むしろ医師数を１．５倍に増やす方針が示されています。

さらに、その他の職種も含め、待遇を充実させる方針が政権公約に示されています。

収益が伸びずに人件費が膨らむ一方の企業体は、いずれ経営破綻をきたします。

今回の改定に見られたように、政権の意思として収益（診療報酬）の伸びを抑制するのであれば、現有人員で効率的に企業経営を行うことに真剣に取り組まなければなりません。

保健医療経営人材の育成が急務です。

診療報酬の引き上げ幅が確定しました。

２３日は祭日ですが、予算編成に休みはなく、診療報酬の改定率について長妻厚生労働大臣と藤井財務大臣との大臣折衝が行われました。

折衝には、両大臣の他に長浜副厚労大臣、野田佳彦副財務大臣、菅副総理、古川内閣府副大臣も同席しています。

結果、診療報酬の０．１９％引き上げが合意されました。

診療報酬のプラス改定は２０００年度以来１０年ぶりのことですが、議員連盟が求めた３％にも、厚生労働省が求めた０．３％にも及ばないわずかな改定率です。

財政事情から予想されたことではありますが、医療関係者は、医療費の総枠拡大の期待が幻想であったという現実に向き合わなければなりません。

限られた財源の中でいかに医療を効率的に運営するか、医療のありとあらゆる局面において、医療経営改善に真正面から取り組まなければなりません。

中医協の議事は公開です。

傍聴希望者が多く、早朝から行列ができている状況です。

インターネットラジオによる生中継方針が発表されましたが、委員から賛否両論が出て、実現できませんでした。

１６日の中医協では再診料が議題になりました。

「論点」は次の４つです。

1　病院と診療所の再診料について、一物二価となっていることをどう考えるか。

2　同一日に病院の複数の診療科を受診した際の再診料の算定についてどう考えるか。

3　各診療科が担う役割と、初・再診料、外来管理加算における診療科間のバランスについてどう考えるか。

4　前回改定において、再診料の点数を引き下げる代わりに、外来管理加算について患者への懇切丁寧な説明や計画的な医学管理等を評価するものとして５分という時間要件を導入した。

外来管理加算の時間要件を見直す場合に、懇切丁寧な説明等を時間以外の何をもって担保するか。

また、一定の処置や検査を行わない場合に加算されるということで、患者にとって分かりにくいという指摘に対し、どのように答えるか。

病院の再診料は６００円です。

診療所の再診料は７１０円です。

同じ再診なのに価格が違う“一物二価“はおかしいということで、統一される方針となりました。

高いほうに統一するのか、低いほうに統一するのかは決まっていません。

２番目の論点は議論が尽くされていません。

３番目の論点は、収支の根拠データが不足しており、議論するのかしないのかも合意に至っていません。

４番目の論点である、懇切丁寧な説明の対価であるところの外来管理加算については、政権公約どおり、５分要件を用いないことが決定されています。

懇切丁寧な説明を行ったということを、時間を５分以上かけましたという以外の何をもって簡潔かつ客観的に記録に残すことができるかは、哲学的難題です。

１５日、厚生労働省の足立政務官は、診療報酬の「本体」部分で６３００億円程度の増額を求めて財務省と交渉に入る考えを示しました。

救急、産科、小児科などの赤字を補うために４５００億円、リハビリや終末期など後方機能の支援に１０００億円などが必要ということです。

診療報酬は「本体」と「薬価」の合算で決まります。

薬価部分は５０００億円程度引き下げる見通しが示されていますので、薬価との差し引きで１３００億円の引き上げ方針ということになります。

１３００億円のアップは、０．３％のアップに相当します。

３％の大幅アップというわけにはいかないようです。

財務省からは、協会けんぽなどの保険料引き上げを抑えるために、診療報酬の４０００億円～５０００億円（約１％）の引き下げを求められているのだそうです。

こちらも３％の大幅引き下げの勢いではなくなりました。

着地点のぶれ幅が、プラス０．３％からマイナス１％の間に狭まりました。

平成２２年度診療報酬改定について、大臣諮問の各種の委員会が意見を表明したり、意見集約できずに意見書提出を見送ったりしている中、厚生労働省としての見解が、９日、報道発表されました。

厚生労働省の政務三役の見解が、厚生労働省の見解として対外的に明らかにされたもので、次のように発表されています。

○　医療は国民の生活を支える最も重要な社会基盤の一つである。我が国の医療費（対GDP比）は国際的に見ても低水準であるが、医療現場の努力により、効率的かつ質の高い医療を提供してきた。

○　しかしながら、高齢化の進展による患者増などにより、医療現場は疲弊しており、特に救急・急性期の入院医療は危機的な状況にある。前回の診療報酬改定においても、厳しい勤務環境におかれている病院勤務医の負担軽減や、救急医療や周産期・小児医療の充実などを重点課題として取り組んだが、必ずしも十分な効果が出ていない現状にある。

○　例えば、有識者の研究によれば、急性期の入院医療を担うDPC対象病院の年間の赤字は総額3,500億円にのぼると推計されている。また、平成21年度医療経済実態調査によれば、年間の緊急入院患者受け入れが200名以上の病院の経営実態は、補助金等による補填を行った後の総損益差額ベースで見ても、１施設当たりで年間約１億円の赤字となっている。

○　こうした状況の下、三党連立政権合意では「医療費（GDP比）」の先進国（OECD）並みの確保を目指す」ことが、また、民主党のマニフェストでは「医療従事者の増員に努める医療機関の診療報酬（入院）を増額する」ことが示されている。平成22年度診療報酬改定においては、これらを踏まえ、「国民の安全・安心を支える医療の再構築」に取り組んでいく必要がある。

○　具体的には、救急医療の充実など喫緊の課題に対応するため、急性期を中心とする入院医療に優先的かつ重点的に配分するとともに、急性期後の受け皿としての後方病床・在宅療養の機能を強化する。さらに、手術等の医療技術の適正評価、医療の高度化への対応、医師補助業務の充実等を通じた勤務環境の改善、医療安全への取り組みなど、我が国の医療をめぐる課題に対応していくことが求められている。

○　これらを総合的に勘案すれば、薬価改定と医療材料価格改定により捻出される約5,000億円を全て診療報酬本体の財源として充当するとしても、これを超える規模の財源が必要であり、全体としては10年ぶりのネットプラス改定を行うことが必要である。

プラス改定を明言していますが、具体的な数値はありません。

遅くても７日には具体的な目標数値が発表されるだろうとの観測もあり、関係機関は首を長くしていましたが、肩透かしでした。

長妻厚生労働大臣は１１日の記者会見で、基本方針に具体的な数値を盛り込まなかった理由について、「まずは基本的な考え方を示した」「（財務省との）交渉の中では、数値を示した上で話を進めることになる」と述べています。

改定率の決定を急がなければ、予算編成スケジュールにも診療報酬改定作業にも支障が生じます。

来週が山場となるでしょう。

病院へ配られている「Lohas Medical ロハス・メディカル」というフリーマガジンがあります。

充実した取材と独自の視点での医療記事が満載で、中医協の議事録なども、いち早くロハスメディカルのホームページで知ることができます。

http://lohasmedical.jp/news/

単なる議事録ではなく、重要な発言に記者のコメントが添えられた署名記事となっているのが特徴です。

１２月６日にアップされた中医協の議事録には「差別医療か、平等な医療か」というタイトルが付けられていました。

新政権が主張する後期高齢者医療制度廃止にかかわる診療報酬が議論された４日の中医協に関する記事です。

一部引用します。

《すべての病人を救うか、優先順位を付けるか。すべての命を平等に扱うのか、“無意味な延命措置”があると考えるのか。医療サービスに優先順位を付けるなら、「医療費全体の底上げ」は矛盾しないか。平等な医療提供を求めながら、「医療費のメリハリ」を口にするのは矛盾しないか。（新井裕充）》

《もし、医療財源に限りがあると考えるなら、余命わずかな高齢者よりも未来ある若人の医療に適正配分すべきとの考え方もあるだろう。もし、すべての人に対して無制限に医療サービスを提供すべきと考えるなら、年齢によって区別せずにすべて等しく医療が受けられるようにすべきだろう。

もし、医療資源に限りがあると考えて、提供できる医療行為に一定の制限を加えるなら、「アルコール依存症」や「摂食障害」の治療よりも優先する疾患があると考えるべきだろう。もし、すべての病気やけがに対して等しく医療サービスを提供しようと考えるなら、脳卒中の後遺症がある患者がリハビリを受けられずに寝たきりになってしまうような状況を直ちに改善すべきだろう。

もし、「医療費全体の底上げ」を主張するなら、あらゆる疾患に対して医療を提供すべきと考えるべきだろう。もし、「限られた財源の効率的な配分」という“メリハリ”を主張するなら、100％完璧な医療や医師の献身的な応召義務を求めることはできないだろう。

助かる命と、諦めなければいけない命との間に優先度の違いがあると考えるなら、「医療費全体の底上げ」ではなく、「限られた財源の効率的な配分」を主張するほうが一貫するだろう。》

公的な立場にある者は「平等な医療」の追求というスタンスからしか発言できないことが多く、後期高齢者医療制度の廃止も、高齢者と若者を平等に扱うべきというスタンスからの主張です。

しかし、ロハス記者の提起した視点には、議論を深める価値があります。

後期高齢者医療は現役世代による支援によって支えられています。

必要な医療費の約４割は現役世代の保険料で賄われており、各健康保険から「後期高齢者支援金」として拠出されます。

ところが、協会けんぽの財政が悪化し、支援金の負担が重荷になっています。

厚生労働省は、４日、支援金の負担額を、加入者数ではなくそれぞれの財政力（総報酬）に応じて負担する提案を社会保障審議会医療保険部会へ行いました。

提案が実現すれば、協会けんぽの負担は２５００億円減り、健保組合の負担が１４００億円、共済組合の負担が１０００億円増えます。

確かに、加入者割では財政力が弱い健保組合の負担が相対的に重くなりますので、総報酬割の導入で組合間の公平を図ることができます。

しかし、健保組合の今年度の赤字は６１５０億円もあり、追加負担を求めることができる財政状態ではありません。

協会けんぽの財政悪化への対処は、厚生労働省の２２年度予算概算要求で「事項要求」とされた「協会けんぽ国庫負担割合の引上げ」しかありません。

長妻厚生労働大臣は、後期高齢者医療制度の廃止後の制度設計を検討する「高齢者医療制度改革会議」で話し合うべきだと主張していますが、事態は喫緊です。

景気が回復して健康保険組合や協会けんぽの収益が改善しさえすれば財政危機は解消します。

小手先の制度改変より、即効性ある景気浮揚策が期待されるところです。

臨時国会が終了しました。

臨時国会で成立した医療関係の主な法律は、新型インフルエンザワクチン副作用被害救済法と肝炎対策基本法と原爆症基金法でした。

新型インフルエンザワクチン副作用被害救済法については、衆議院では委員会での３７分の審議を経て本会議でも質疑が行われました。

参議院では本会議質疑は省略されたものの、委員会審議に２時間２０分が費やされました。

ところが、肝炎対策基本法と原爆症基金法については、委員会審議も本会議質疑も省略され、委員長が提出した法案の採決がなされたのみでした。

最大野党が欠席しての事態だとはいえ、法が議会制民主主義のルールのもとで成立するはずの国家運営としては危ういものがあります。

国会審議というのは、出来レースの法案をそのまま法律に仕立て上げるような通過儀礼では決してありません。

法案審議を通じて法の執行上の留意点が浮き彫りにされ、議事録に残ります。

野党の意見も配慮した修正が加えられ、より多数の国民の意志を反映した法へと昇華してゆきます。

法案審議は、国権の最高機関における真剣勝負の舞台なのです。

原爆症基金法については、国の健康対策予算のかなりの割合を被爆者対策予算が占めていることから関心があり、提出された法案の本文を見てみたかったのですが、インターネット上の一般向けニュースでは法案の本文は流れていませんでした。

広く公開された法案に国民が目を通すことができ、国民の意思を集約して国会の場で十分な審議や質疑がなされた上で、必要な修正や付帯決議が加えられて法律が成立するのが理想です。

たとえば、旧政権下の先の通常国会で野党の民主党が反対した海賊対処法では、委員会審議は衆院で２５時間半、参院で２１時間４５分が費やされ、衆参両院で本会議質疑が行われています。

重要法案の場合には、数十時間の審議がなされるのが通例です。

「適切な医療費を考える議員連盟」の民主党国会議員数は日ごとに増え、１６０人になりました。

議員連盟は次期診療報酬改定でプラス３％以上の改定を求める模様です。

診療報酬改定は２年ごとに行われます。

政権公約（医療費の対ＧＤＰ比をＯＥＣＤ諸国並みにする）を４～５年で実現するためには、診療報酬改定は３回しかありませんので、３回連続で１回３％の改定が必要だろうという考えのようです。

このほか、議員連盟は、医療クラークを１０万人雇えるようにすること、「事業仕分け」で削減方針が出されたへき地・離島や産科・小児科などの医師を確保するための「医師等人材確保対策の推進事業」について予算をむしろ倍増すること、漢方薬の保険適用の継続についても求めています。

３日に開催された社会保障審議会（厚生労働大臣の諮問機関）の医療部会でも、基本認識として医療費全体の底上げの必要性を指摘する意見が続出しました。

社会保障審議会は、診療報酬改定の点数配分を決める上での基本的な方向性を基本方針として示します。

これらの動きを受け、年末に内閣が診療報酬改定率を決定します。

年が明けたら、中央社会保険医療協議会（中医協）は厚生労働大臣の諮問を受け、基本方針と改定率に沿って具体的な点数配分を議論します。

厚生労働省は１日の政務三役会議で、具体的な数値を盛り込んだ診療報酬改定率の方針を７日までに示すことを決めました。

この方針で、マイナス改定を主張する財務省との折衝がなされることになります。

民主党の国会議員１２０名からなる「適切な医療費を考える議員連盟」も、３日に開く会合で診療報酬の引き上げ幅や税金投入額、メディカルクラークの数など協議し、国会が閉会する４日までに、厚労省と財務省の政務三役に対し、医療費の増額を要望する方針だそうです。

財務省が診療報酬のアップに難色を示す拠り所は行政刷新会議の「事業仕分け」ですが、仙谷行政刷新担当大臣は２日の講演で、事業仕分けで診療報酬の配分が「見直し」と結論付けられたことについて、「医療費全体を減らすこととイコールではない」と述べています。

医療は「産業として大きく伸ばさなければならない」とし、診療報酬については、全体的に点数を引き上げなければ「医療水準を維持できない」と述べています。

肝炎対策基本法が成立しました。

法の目的が第一条に、基本理念が第二条に明記されています。

第一条　この法律は、肝炎対策に関し、基本理念を定め、国、地方公共団体、医療保険者、国民及び医師等の責務を明らかにし、並びに肝炎対策の推進に関する指針の策定について定めるとともに、肝炎対策の基本となる事項を定めることにより、肝炎対策を総合的に推進することを目的とする。

第二条　肝炎対策は、次に掲げる事項を基本理念として行われなければならない。

一　肝炎に関する専門的、学際的又は総合的な研究を推進するとともに、肝炎の予防、診断、治療等に係る技術の向上その他の研究等の成果を普及し、活用し、及び発展させること。

二　何人もその居住する地域にかかわらず等しく肝炎に係る検査（以下「肝炎検査」という。）を受けることができるようにすること。

三　肝炎ウイルスの感染者及び肝炎患者（以下「肝炎患者等」という。）がその居住する地域にかかわらず等しく適切な肝炎に係る医療（以下「肝炎医療」という。）を受けることができるようにすること。

四　前三号に係る施策を実施するに当たっては、肝炎患者等の人権が尊重され、肝炎患者等であることを理由に差別されないように配慮するものとすること。

肝炎に限らず、いかなる病気であれ、研究が推進され、検査や医療が受けられ、人権が尊重されなければならないことは共通のことですが、この法律によって、特に肝炎については、法制上、財政上、特別の措置が講じられることになります。

第八条　政府は、肝炎対策を実施するため必要な法制上又は財政上の措置その他の措置を講じなければならない。

第十五条　国及び地方公共団体は、肝炎患者が必要に応じ適切な肝炎医療を受けることができるよう、肝炎患者に係る経済的な負担を軽減するために必要な施策を講ずるものとする。

また、国民にも新たな責務が生まれます。

第六条　国民は、肝炎に関する正しい知識を持ち、肝炎患者等が肝炎患者等であることを理由に差別されないように配慮するとともに、肝炎の予防に必要な注意を払うよう努め、必要に応じ、肝炎検査を受けるよう努めなければならない。

ところで、条文中に「インターネット」も登場します。

そういう時代になったということです。

第九条の４

厚生労働大臣は、肝炎対策基本指針を策定したときは、遅滞なく、これをインターネットの利用その他適切な方法により公表しなければならない。

「適切な医療費を考える議員連盟」が２６日に発足しました。

議連会長は櫻井充参院議員で、約１１０人の民主党議員が賛同しているのだそうです。

財務省が、次回改定で診療報酬全体を３％程度削減する方針を打ち出し、厚生労働大臣も上昇幅を抑える方針を示すなど、政府の動きが民主党政権公約と異なる方向へ向かっていることに対するものです。

政府の動きに真っ向から対立する与党議員連盟の発足は、政権交代後、初でしょう。

これを政治主導と官僚主導の対決の構図としてとらえると、医療費だけの問題ではなく、国政全般にわたる、政権交代後の国家運営の実態が透けて見えてくると思います。

現時点においては、官僚中の官僚である財務省が圧倒的な強さで主導権を握っているように思えます。

旧政権よりも財務省主導が強まった感さえあります。

ここで、政権与党がどれだけ主導権を発揮できるかが、政治主導を旗印にして国民の信を勝ち取った新政権の真価の見せ所だと思います。

診療報酬改定の行方に注目です。

保険料負担や患者負担を上げずに診療報酬を上げる方法は税金の投入しかありませんが、子ども手当の財源確保問題を抱える厚生労働省予算に、政権公約通りに診療報酬のアップ分を大きく上積みするという「政治主導」ができるか否かが、新政権の試金石となるでしょう。

行政刷新会議の事業仕分けでの評決事項のひとつに、一般用薬類似医薬品（漢方・ビタミン剤・湿布薬）を保険給付からはずすというものがありました。

財務省が出した案ですが、ワーキング・グループ１５名のうち１１名が賛成しています。

これらが保険の対象外となるだけで、ずいぶん保険財政の負担は軽くなりますが、一般用薬に類似している医薬品は漢方やビタミン剤や湿布薬だけではなく、風邪薬や鎮痛薬や水虫薬などたくさんあります。

今後、保険財政がさらに厳しくなれば、漢方が突破口となり、その理屈の延長線上で、これらの医薬品も保険の対象外となる可能性が高くなります。

保険診療を受けている人の数割は、これらの一般用薬類似医薬品（一般用薬より薬効がやや強い医薬品）で治療されている患者さんです。

これらが保険適用外となってしまうと、患者の多くは、保険料を納めているのに、いざ病気になった時に保険がきかないということになってしまいます。

そういうことになれば、保険制度への信頼は崩れてしまいます。

いかなる病気になっても、誰でも安心して保険診療を受けることができるからこそ、国民皆保険が定着しているのだということを忘れてはなりません。

診療報酬改定の議論があちこちで活発になってきました。

財務省サイドはマイナス改定を示唆していますが、民主党の政権政策集に「マイナス改定が地域医療の崩壊に拍車をかけました」と明確に記載してありますので、政権維持上、マイナス改定は考えにくいのではないかと思います。

診療報酬総額はゼロ改定で、報酬配分を診療所から病院へシフトして勤務医の負担を軽減するという決着シナリオが考えられますが、病院の診療報酬を一律にアップするのではなく、病院間の報酬配分も救急医療など地域医療へ貢献している病院にシフトするようです。

救急医療に貢献している病院の診療報酬を手厚くする、というのは聞こえがよく、それによって救急医療の問題が解消するように思えますが、具体的にそのような報酬配分を行うとすれば、救急医療が行える職員配置の病院の入院基本料等のみを上げるような方策になります。

救急医療の問題点は、軽症の患者が救急医療対応病院に集中して勤務医が疲弊し、重症患者の医療に集中できないことにあります。

これ以上機能分化が進んでしまえば、勤務医の疲弊が限界を超えてしまいます。

むしろ救急医療対応病院ではない病院・診療所の入院基本料をアップして、それらの時間外医療対処の余力を生み出すことが、解決の近道かもしれません。

救急医療には、重症度に応じた医療機能の分化は必要ですが、時間外診療のための「救急」医療体制が重症度と関係なく機能分化してきたために、結果として軽症患者の時間外対応に救急医療対応病院の勤務医が追われることになりました。

対し、入院基本料が抑えられた病院・診療所では、時間外対応ができるだけの経済的余力が奪われてしまっています。

診療報酬誘導による機能分化がここまで進む以前は、地域の診療所や小さな病院が、時間外診療にも融通を利かしてくれていました。

近視眼的な診療報酬改定にならないことを祈ります。

診療報酬は低すぎるので上げるべき、という意見がある一方、高いので下げるべきという意見もあります。

どちらが真実なのでしょうか。

たまたま、２０日の中医協（中央社会保険医療協議会）の診療報酬基本問題小委員会で、入院基本料に関する議論がありました。

入院基本料というのは、看護人員配置の多寡に応じ、また、入院日数に応じ、段階的に定められた入院１泊あたりの診療報酬です。

ホテルにたとえれば、人件費込みの宿泊料みたいなものです。

ホテル経営では、従業員数が多いほどサービスが良くなるかわりに宿泊料金は高くなります。

また、長期宿泊割引料金を設定しているホテルもあります。

中医協では、有床診療所の入院基本料が例として取り上げられました。

有床診療所は１９床以内の入院病床を運用している診療所ですが、病院がない地域では、地域医療を担う重要な役割を担っています。

高齢者の療養拠点となっている場合も多く、３１日以上の入院が多い実態があります。

入院基本料１（看護配置１０人以上の場合）

７日以内　８１００円

　　　８～１４日　６６００円

　　１５～３０日　４９００円

　　　３１日以上　４５００円

入院基本料２（看護配置５人以上の場合）

７日以内　６４００円

　　　８～１４日　４８００円

　　１５～３０日　３２００円

　　　３１日以上　２８００円

１９人までしか宿泊できない小さなホテルが、比較的高給の客室担当従業員を５人以上抱えて、一泊２８００円の料金設定で安定経営が可能でしょうか。

協会けんぽも健保組合も国保も赤字です。

これらの赤字に対しては、蓄えを切り崩したり、税金で補填したりと、これまでは何とか凌いでこれましたが、限界が近づいてきています。

現実的な赤字解消策は、保険料を上げるか、支出を抑制するかしかありません。

保険料を上げることができなかったら、支出が抑制されます。

無い袖はどうしても振れないのです。

支出を抑制するというのは、医療機関からの診療報酬請求額を値切るということです。

すなわち、査定を厳しくし、理不尽な査定もどんどん行うということです。

診療報酬がどれだけプラス改定されても、支払いは財源の範囲内でしかできません。

プラス改定であればあるほど、査定はより厳しくなってゆきます。

プラス改定で糠喜びしても、結局は期待しただけの報酬が得られず赤字経営に転落するということになります。

医療機関も赤字が続くと経営破綻をきたします。

健康保険も医療機関も赤字が許されないという論理を突き詰めれば、医療への税金投入を増やし、さらに保険料を上げるしかありません。

そのためには景気を良くして、国民の税金や保険料の負担能力を高めるしかありません。

景気浮揚のためにはコンクリート（公共事業）も重要です。

コンクリートから人へ、というより、コンクリートで人へ、という着眼もしてほしく思います。

財務省が１９日に明らかにした平成２２年度予算概算要求の査定方針に診療報酬の３％程度の引き下げが盛り込まれています。

３％削減は、国家予算要求額ベースで３千億円、医療費ベースで１兆円の減額になります。

医療費引き下げの伏線は行政刷新会議の事業仕分けの時点で仕組まれていました。

こういうやりとりがありました。

仕分け人「この概算要求額は診療報酬を何％上げるという想定か」

厚生労働省「プラスマイナスゼロということで要求している」

仕分け人「ゼロだと、ここからもっと引き上げたいという話だと思うが、物価が２％下がったら、事実上お医者さんの購買力は上がったことになる。実質的に診療報酬は増えていると理解しているか」

医療費は、医療需要の増加に対応するために医療従事者数が増加したり設備投資が増えたりという要素で増えています。

プラスマイナスゼロだと、医療従事者の給与を実質的にマイナスにしなければ医療需要に対応できません。

こういう医療費の構造の理解を抜きに、デフレ経済の中での据え置きは増額と同じ、という論理が押し通されていたのが事業仕分けでした。

２０日、経済財政大臣は、日本経済の現状について「デフレ状況という認識だ」と述べ、日本経済がデフレ状態にあると正式に表明しました。

デフレだから診療報酬も下げろ、という雰囲気が着々と作られつつあります。

確かにデフレ経済下では医療費の伸び相応の健康保険料のアップは難しいでしょう。

そうであれば、保険料の必要増額分を国費で肩代わりする必要があり、その分、概算要求額を大幅に増額するのが筋でしょう。

協会けんぽは、保険料収入の減少などによる財政悪化（今年度末に４５００億円の赤字見込み）のため、現在は全国平均８．２％の保険料率を、来年度から９．９％に引き上げる必要があるとの試算結果を発表しました。

保険料率の法定上限が１０．０％なので、診療報酬がプラス改定されれば、必要な保険料収入が確保できなくなります。

中小企業の経営環境が厳しく保険料率の大幅な引き上げは困難なので、国庫補助率の引き上げが要望されています。

国庫補助率を現在の１３％から上限の２０％にまで引き上げれば保険料率を９．４％に抑えることができますが、診療報酬のプラス改定で医療費が政権公約通りにＯＥＣＤ水準まで引き上げられれば、１０％に達してしまうことになります。

事態はここまで切羽詰まっています。

健保組合が黒字の頃は、旧政府管掌健康保険（協会けんぽ）の国庫負担を健保組合が肩代わりしていましたが、今年は６１５０億円の赤字で、健保組合も保険料を上げなければならない事態です。

なお、健康保険組合連合会（健保連）の平井会長は、政権公約に掲げられた「医療保険制度の一元的な運用」について、「保険者の効率化の意欲や経営努力を低下させるものだ」とし、「職域健保としての立場を否定するもので、誠に遺憾なことだ」と述べています。

一元化は、肩代わりよりもさらに多くの負担を職域へ強いることになります。

今のところ、協会けんぽへの国庫補助率の引き上げも診療報酬のアップもペンディングですが、政府予算案をまとめる時点までには結論を出していただかなくてはなりません。

国家戦略室が本格始動するのだそうです。

国家戦略室は、１０年度予算編成の基本方針の原案や、民主党の政権公約に関する予算項目の論点整理を行います。

診療報酬の大幅アップが政権公約にありますので、診療報酬はここでも扱われることになるのでしょう。

政務三役の検討チームも、行政刷新会議も、中医協も、社会保障審議会も、政府へ判断材料を提供する役割でしかありませんが、国家戦略室は政府そのものの意志決定機構に思えます。

国家戦略室が政権公約を守って診療報酬総額を拡大するのか、それとも他の検討組織の議論に従って診療報酬の拡大を抑制するのか、着目したいところです。

社会保障審議会医療保険部会（厚生労働大臣の諮問機関）が１６日に開かれました。

政権交代後初の開催です。

この部会では政権交代前の８月に意見を整理しており、政権交代が影響して議論の流れが大きく変わるわけでもなかったようです。

部会に厚生労働省が示した診療報酬改定の基本方針の骨子案では、重点課題として、

○救急、産科、小児、外科等の医療の再建

有床診療所も含め地域連携による救急受け入れ推進

急性期後の患者を受け入れる後方病床や、在宅療養の機能強化

手術の適正評価

○病院勤務医の負担軽減策の充実

看護師や薬剤師など医師以外の医療従事者だけでなく、看護補助者といった医療以外のスタッフの役割も評価

を挙げ、重点課題以外でも次のような課題を列挙しています。

○充実が求められる領域（精神科入院医療、歯科医療、イノベーション）を適切に評価する

○患者からみて分かりやすく納得でき、安心・安全で、生活の質にも配慮した医療（医療の透明化の推進、重症化予防）を実現する

○医療と介護の機能分化と連携の推進（回復期リハビリテーションの機能強化、歯科を含む在宅医療、医療・介護職種間の連携推進）等を通じて、質が高く効率的な医療を実現する

○効率化の余地があると思われる領域（急性期入院医療）を適正化する

このほか、後発医薬品の使用促進、医薬品、医療材料、検査に関する市場実勢価格の反映、がんや認知症医療、新型インフルエンザなど感染症と肝炎対策の診療報酬上の位置付けについても議論が求められています。

次回は２５日に開かれ、基本方針の策定を目指すということになっていますが、政務三役の検討チームも、中医協も、行政刷新会議も、同時並行で診療報酬改定の基本方針を議論しており、国民から見て意志決定プロセスが非常にわかりにくくなってきています。

これまでのところ、いずれにも共通して言えることは、選挙戦中に何度も耳にした「診療報酬総額の大幅アップ」の掛け声が消えかけていることです。

診療報酬の総枠が従来通りであれば、結果的には従前からの議論の延長線上の議論で診療報酬の改定がなされることになるでしょう。

政権交代の影響はあまりないということになります。

事業仕分けの最初のクールが終了しました。

次のクールは、行政刷新会議の会合を経て、２４日（火）～２７日（金）です。

事業仕分けは新政権が着手した画期的手法ですが、既視感があります。

概算要求を提出したあとの各省担当と財務省担当との協議の模様とよく似ています。

例年、要求項目のひとつひとつについて、削減の可能性について事業仕分けのやり取りに似た話し合いが行われていました。

事業仕分けが異なる点は、

・公開であること

・財務省の担当者でなく第三者の意見であること

・短時間であること

・一方的であること

です。

従来のやり方でも財務省による厳しい査定が行われていましたが、論理と論理の勝負に持ち込み、論駁によって減額査定を免れることもありました。

財務省の担当官は予算の切り込みが叶わず悔しい思いをしていたはずです。

各省との論理の勝負に負けて財務省の思うように予算編成できないことを「官僚主導」というのであれば、確かに昨年までは官僚主導の予算編成であったといえるでしょう。

事業仕分けでは各省による論理勝負が発揮しにくい環境が設定されましたが、従来のやり方に加えて公開の場で第三者による客観的な意見をいただくという仕組みが新たに加わったのだと割り切れば、行きすぎた官僚主導へのブレーキという意味で意義があるのでしょう。

しかし、１７日の報道には裏切られた思いがしました。

「事業仕分けで極秘マニュアル＝財務省の視点を指南」（時事通信）

《政府の行政刷新会議が2010年度予算概算要求の無駄を洗い出す「事業仕分け」で、事務局が極秘の査定マニュアルを作成し、民間有識者など仕分け人に配布していたことが17日、明らかになった。財務省の視点に基づき、仕分け対象事業の問題点を列挙、各担当省庁の主張に対する反論方法まで具体的に指南する内容。政治主導を掲げた事業仕分けが、財務省主導で進んでいる実態が明らかになった格好だ。（中略）

　査定マニュアルは、事業仕分け前に「参考メモ」として仕分け人に配布され、事業ごとに「論点」を提示し、問題点などが個条書きされている。マニュアルに従えば、対象事業に詳しくない仕分け人でも、厳しく問題点を指摘できる仕組みだ。》

第三者による客観的な意見ではなかったようです。

従来のやり方では各省に負けるので闘い方のルールを変えました、というのは卑怯でしょう。

医療の中長期ビジョンを検討する政治主導チームが発足しています。

厚生労働省の政務三役へ助言する役割の、数名の外部委員による検討チームです。

１１月６日に初会合が開かれており、１４日に第二回目の会合が開かれました。

会合後、足立信也政務官が取材に答えています。

民主党は政権公約に急性期病院の入院による診療報酬を増額する方針を掲げていますが、取材に対し、足立政務官は「一律ではあり得ないと思っている」と述べています。

がん、脳卒中、糖尿病、心筋梗塞の「４疾病」や、救急、小児、産科、へき地、災害医療の「５事業」への取り組みや医療機関同士の連携の積極的推進など、地域医療への貢献度が高い急性期病院を支援したい考えであるようです。

足立氏は、ＤＰＣ対象病院に適用する新たな機能評価係数の中に、地域への貢献度を評価できるものを組み込む考えのようです。

足立氏はまた「地域の差に配慮する何らかの係数も必要だ」とも述べています。

具体的にどういう係数が考えられるかについても検討チームが政務三役に助言するとみられます。

検討チームについて、足立氏は、診療報酬全体の改定率などを決める際にも一定の役割を果たすことを明らかにしています。

来年度の診療報酬改定では、検討チームの助言を踏まえて政務三役が改定率の原案を策定し、それを基に、内閣が正式決定する流れになるということです。

検討チームは月内にもう２、３回会合を開き、チームとしての考えを取りまとめる予定だそうです。