保健医療経営大学

「受療行動調査」という調査があります。

１０月下旬の調査日（平日）に一般病院（層化無作為抽出５００施設）を利用した患者（あるいは家族）が調査票に記入したものを集計したものです。

過日、平成２０年調査結果が発表されました。

調査項目のうち、満足度に関する項目を、大病院（５００床以上）と小病院（２０～９９床）とで比較してみます。

※　特定機能病院、療養病床を有する病院を除く。

「満足」と回答した患者割合（％）は次の通りです。

（外来）　　　　　　　　　　　　　　　　大病院　　小病院

全体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　59.3　＜　61.2

看護師、その他の病院職員による看護や対応　57.1　＜　59.6

医師との対話　　　　　　　　　　　　　　　56.0　＜　58.5

医師による診療・治療内容　　　　　　　　　55.4　＜　57.9

医師に診てもらっている時間　　　　　　　　45.8　＜　50.2

診察時のプライバシー保護の対応　　　　　　44.4　＜　45.8

痛みなどのからだの症状を和らげる対応　　　35.8　＜　44.1

精神的なケア　　　　　　　　　　　　　　　34.9　＜　40.5

待ち時間　　　　　　　　　　　　　　　　　20.5　＜　29.2

診療・治療に要した費用　　　　　　　　　　13.8　＜　16.3

外来では、すべての項目について、小病院のほうが満足度が高いという結果ですが、それでも満足度が５０％以下の項目が半分あります。

（入院）　　　　　　　　　　　　　　　　大病院　　小病院

全体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　70.8　＞　69.9

看護師、その他の医療従事者による看護など　77.8　＞　72.3

医師との対話　　　　　　　　　　　　　　　73.0　＞　68.0

医師による診療・治療内容　　　　　　　　　76.7　＞　72.5

病室でのプライバシー保護の対応　　　　　　53.2　＜　55.8

痛みなどのからだの症状を和らげる対応　　　64.6　＞　63.0

精神的なケア　　　　　　　　　　　　　　　57.4　＞　55.1

病室・浴室・トイレなど　　　　　　　　　　51.3　＜　57.1

食事の内容　　　　　　　　　　　　　　　　41.2　＜　50.8

入院では、総じて満足度が高いようです。

大病院では医療・看護の本質的事項ほど満足度が高く、小病院ではアメニティ項目の満足度が高いようです。

近年の患者の受療行動は「大病院志向」だといわれています。

入院医療については頷けるものの、外来医療の大病院志向は必ずしも満足ゆく結果とはなっていないようです。

医療機関が経営改善（収支差を拡大）するには、患者数を増やすか、患者ひとりあたりの収入を増やすか、経費を削減するか、これらの組み合わせで対処します。

地域内の医療機関がどこもかしこも患者数を増やすことはできません。

ほとんどの患者が既にどこかの医療機関を受診しているとすれば、患者数を増やした医療機関の近くに患者数を減らす医療機関がでてくるはずです。

まだ受診していない潜在患者をターゲットにすれば、他の医療機関から患者を奪うようなことはせずにすみます。

患者ひとりあたりの収入を増やすことも、すべての医療機関がそれを行えば、日本の総医療費が膨らんでしまいます。

総医療費の伸びは政策的に抑制されるのが実情なので、次回の診療報酬改定でリーズナブルでない診療報酬がカットされる調整がなされます。

出来高払いで診療報酬を積み上げれば患者ひとりあたりの収入を増やすことができますが、近年は、同一病態の患者についての診療報酬のばらつきが少なくなる“まるめ”が拡大しています。

限られた財源の制約下で日本全国の医療機関を共存共栄させる方策は、経費の削減を推進するしかなさそうです。

医学医療の進歩に対応するための必要な投資は常に必要ですが、投資ばかりだと財源がもちません。

投資に見合うだけの経費削減を、どこかで同時に実現してゆかなければなりません。

どうも同一地域（医療圏）内の医療機関と患者獲得競争をするのは得策ではなさそうです。

競争の結果として地域外から受診者が押しかけるようになれば共存共栄がはかれますが、患者が遠くから通ってくることを前提とした医療体制は健全とはいえません。

地域内で飽和している診療機能で競争するのではなく、地域内で欠落している診療機能を探し出し、その診療体制を充実すれば、着実な患者増を期待することができます。

遠くへ通わざるを得なかった患者が、地域内へ戻ってきます。

競争を避ける、という選択です。

競争を避ける、を言い換えれば、特色を出す、ということです。

たとえば急性期疾患のための一般病床が多く療養病床が不足しているような地域では、療養病床が特色になります。療養病床の中でも、短期滞在を特色としたり、専門療養を特色としたり、あるいは長期療養を特色としたり、地域内で特色を打ち出すことが、生存「競争」という、目に見えない敵と闘い生き残るための第一歩となります。

打ち出す特色によっては採算性が低い選択ともなりますが、患者が獲得できないために経営が悪化してゆく悪循環からは解放されます。

現在の診療報酬は急性期医療に手厚くなっていますが、急性期医療は投入コストも大きいので、特色が示せず患者が確保できなければ経営は悪化してゆきます。

特定の傷病の患者がすでに地域内のどこかの医療機関を受診しているとすれば、その傷病に関する診療体制を充実（専門医の確保、高額医療機器の購入等）し、コスト投入に見合うだけの患者数の増を実現するためには、地域内の他の医療機関と競争をしなければなりません。

地域内の他の医療機関が診療体制を充実したために患者が奪われそうになり、対抗して診療体制を充実する、といったケースはよく見られます。

結果として、地域内のあちこちの病院がＭＲＩやＣＴを設置し、採算ライン以下の稼働率で苦労するという現象が出ています。

せっかく確保した専門医が、患者数が増えずに専門性が発揮できない場合もあります。

地域内で競争が生まれることは、その傷病に関する診療体制があちこちで充実し、患者にとっては良いことかもしれませんが、個々の医療機関にとっては消耗戦となる可能性もあります。

特定の傷病にかかる地域のトータルコストが膨らみすぎれば、他の傷病の診療体制にひずみが生じてきます。

地域医療を運営するための財源には限りがあるためです。

医療は、限られた資源（特に保険財源と専門医人材）を全国に偏りなく配分して運営することが求められる分野なので、本来は競争（競争に勝つための過剰投資）が馴染まない分野なのです。

地域内に大成功している病院があるとして、そっくりそのまま診療機能を模倣した病院を作れば、競争による質とサービスの向上効果が出る以前に、共倒れのリスクが生じ、経営悪化により質もサービスも低下します。

質やサービスの向上のためにはある程度のコストが必要ですが、その余裕が奪われます。

経営の取っ掛かりとして、市場調査があります。

商圏内の顧客層の詳細を調査して経営戦略の基礎資料とします。

医療経営の場合、近隣地域の患者について、病気の種類ごとの数などを調査することがそれに相当しますが、プライバシーの壁などに阻まれ、独自の調査で実態を把握することは困難です。

厚生労働省が３年ごとに行う「患者調査」という調査があります。

http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/05/index.html

性別、年齢階級別、傷病分類別、都道府県別に人口あたりの入院患者数・外来患者数（受療率）がわかります。

医療機関が多いほど医療へのアクセスがよくなりますので受療率は高くなりますが、近年の患者調査では、外来受療率の地域差が何十％も違うことはありません。

（入院受療率は病床数の地域差がそのまま受療率の地域差になっています。）

外来受療率が均質化してきているのは、日本全国、おしなべて医療アクセスがよくなっていることのあらわれでしょう。

全国統計が均質化しているのであれば、性別、年齢別の病気ごとの患者の発生率は、全国どこにでも当てはめることができます。

従って、近隣地域の性別、年齢別の人口分布がわかれば、地域の患者数を推計することができます。

性別、年齢別の人口分布は役所が発表する統計資料で入手できます。

「患者調査」に限らず、保健医療に関しては市場調査に相当する様々な調査が公の力で実施され、公開されています。

独自の調査をしなくても市場調査結果がわかるというのは、非常に恵まれた条件です。

普通の企業であれば、自ら行った市場調査結果については、とことん活用します。

医療機関の経営者は市場調査結果を活用しているでしょうか。

医療施設は生存競争の時代に突入したといわれます。

赤字（収入より支出が多い）病院が増えています。

その状態が何年も続いたら、その病院は倒産します。

実際、毎年、どこかで病院が倒産しています。

この倒産は、「競争」に負けた結果でしょうか？

おそらく、どこかと「競争」している意識などないままに赤字経営に陥ったのではないかと思います。

企業間の「競争」は、それぞれの組織の経営改善を生み、提供商品の質の向上や顧客満足度の向上などの副産物が生まれます。

「競争」を経て新たな顧客層を開拓し、結果として共存共栄している例も数多く見られます。

真剣に「競争」をすれば、病院は医療サービスの質の向上や患者満足度の向上をアウトプットとした経営改善を余儀なくされるはずです。

そのような経営改善が実現できた病院は、きっと赤字体質から脱却できていることでしょう。

病院赤字の原因の多くは「競争」の結果ではないでしょう。

経営改善を怠り顧客から見放された企業は、競争するまでもなく脱落し、経営悪化の悪循環へと陥ってゆきます。