平成26年度診療報酬改定の動向(133)


個別改定項目の続きです。
【在宅歯科医療の推進等】
●訪問歯科診療のうち、在宅療養を行っている患者に対する訪問を中心に実施している歯科診療所の評価
(新) 在宅かかりつけ歯科診療所加算 ○点
(歯科訪問診療1の加算)
[算定要件]
別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして、地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、在宅で歯科訪問診療を実施した場合に歯科訪問診療1に加算する。
[施設基準]
① 歯科診療所であること。
② 当該歯科診療所で実施される直近3か月の歯科訪問診療の実績が、月平均5人以上であり、そのうち少なくとも8割以上が歯科訪問診療1を算定していること。
●在宅歯科医療における医科医療機関と歯科医療機関の連携に係る評価
(新) 歯科医療機関連携加算 ○点【医科点数表】
(診療情報提供料の加算)
[算定要件]
在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に属する医師が訪問診療を行った栄養障害を有する患者について、歯科訪問診療の必要があり、在宅療養支援歯科診療所に対して情報提供を行った場合に算定する。
●歯科訪問診療2の見直し及び歯科訪問診療3の新設等
(現 行)
【歯科訪問診療料】
1 歯科訪問診療1 850点
2 歯科訪問診療2 380点
注2 2については、在宅等において療養を行っている患者(同一建物居住者に限る。)であって通院が困難なものに対して、当該患者が居住する建物の屋内において、次のいずれかに該当する歯科訪問診療(診療時間が20分以上の場合に限る。ただし、当該患者の容体が急変し、やむを得ず治療を中止した場合においては、この限りでない。)を行った場合に算定する。この場合において、初診料又は再診料は、算定しない。
イ 患者の求めに応じた歯科訪問診療
ロ 歯科訪問診療に基づき継続的な歯科診療が必要と認められた患者に対する当該患者の同意を得た歯科訪問診療
注9 歯科訪問診療を行うに当たって、切削を伴う処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴が必要な場合に即応できるよう切削器具及びその周辺装置を常時訪問先に携行している場合は、在宅患者等急性歯科疾患対応加算として、次に掲げる点数を、1日につき所定点数に加算する。
イ 同一建物居住者以外の場合
170点
ロ 同一建物居住者の場合(同一日に5人以下) 85点
ハ 同一建物居住者の場合(同一日に6人以上) 50点
[算定要件]
(改定案)
【歯科訪問診療料】
1 歯科訪問診療1 850点
2 歯科訪問診療2 ○点(改)
3 歯科訪問診療3 ○点(新)
注2 2については、在宅等において療養を行っている患者(同一建物居住者に限る。)であって通院が困難なものに対して、当該患者が居住する建物の屋内において、当該保険医療機関が、次のいずれかに該当する歯科訪問診療(診療時間が20分以上の場合に限る。ただし、当該患者の容体が急変し、やむを得ず治療を中止した場合においては、この限りでない。)を行った場合(同一日に9人以下)に算定する。この場合において、初診料又は再診料は、算定しない。
イ 患者の求めに応じた歯科訪問診療
ロ 歯科訪問診療に基づき継続的な歯科診療が必要と認められた患者に対する当該患者の同意を得た歯科訪問診療
注3 3については、在宅等において療養を行っている患者(同一建物居住者に限る。)であって通院が困難なものに対して、当該患者が居住する建物の屋内において、当該保険医療機関が、次のいずれかに該当する歯科訪問診療を行った場合(同一日に10人以上)又は在宅等において療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、当該患者が居住する建物の屋内において、当該保険医療機関が次のいずれかに該当する歯科訪問診療(診療時間が20分未満の場合に限る。)を行った場合に算定する。この場合において、初診料又は再診料は、算定しない。
イ 患者の求めに応じた歯科訪問診療
ロ 歯科訪問診療に基づき継続的な歯科診療が必要と認められた患者に対する当該患者の同意を得た歯科訪問診療(新)
注9 歯科訪問診療を行うに当たって、切削を伴う処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴が必要な場合に即応できるよう切削器具及びその周辺装置を常時訪問先に携行している場合は、在宅患者等急性歯科疾患対応加算として、次に掲げる点数を、1日につき所定点数に加算する。
イ 同一建物居住者以外の場合 170点
ロ 同一建物居住者の場合 ○点(改)
[算定要件]
介護施設等に入居又は入所している患者に対して「歯科訪問診療2」又は「歯科訪問診療3」を算定した場合にあっては、歯科訪問診療を実施した日の属する月に、歯科訪問診療を行った日時及び訪問診療を行った歯科医師の氏名が記載された文書を患者又その家族若しくは介護施設職員等の関係者のいずれかに提供するとともに、提供文書を保険医療機関に保管しておくこと。なお、同一施設において、歯科訪問診療を実施した日の属する月に「歯科訪問診療2」又は「歯科訪問診療3」を複数回算定した場合であって、患者又はその家族以外の介護施設職員等に当該文書を提供する場合は施設単位として一覧表で作成しても差し支えない。
●歯科訪問診療時の著しく歯科診療が困難な者に対する評価の見直し
著しく歯科診療が困難な者について、外来及び歯科訪問診療時に処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴を行った場合は、個々の患者の状態や歯科診療の負担感等を考慮して、それぞれの項目において所定点数の100分の50加算として算定する取り扱いとなっているが、当該患者に対する歯科訪問診療時の取り扱いが外来時と一部異なることから、外来と同様の取り扱いに見直す。
<現 行>
【処置 通則】
注 歯科訪問診療料を算定した患者又は著しく歯科診療が困難な者に対して訪問診療を行った場合に、当該訪問診療に基づき併せて処置(歯科訪問診療料を算定した患者については、抜髄及び感染根管処置に限る。)を行った場合は、当該処置の所定点数に所定点数の100分の50に相当する点数を加算する。
[算定要件]
通則5による著しく歯科診療が困難な者の100分の50加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に限り算定するものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する。
<改定案>
【処置 通則】
注 歯科訪問診療料及び歯科診療特別対応加算を算定する患者に対して、歯科訪問診療時に処置(歯科訪問診療料のみを算定する患者にあっては、抜髄及び感染根管処置に限る。)を行った場合は、当該処置の所定点数に所定点数の100分の50に相当する点数を加算する。
[算定要件]
通則5及び通則8による著しく歯科診療が困難な者の100分の50加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に限り算定するものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する。
手術、歯冠修復及び欠損補綴の通則についても同様の改正を行う。

【在宅薬剤管理指導業務の一層の推進】
●在宅薬剤管理指導業務を推進する観点から、以下の対応を行う。
(1)基準調剤加算の評価の見直し
① 24時間調剤及び在宅業務をできる体制を整備する。
ア) 基準調剤加算1:近隣の保険薬局と連携して24時間調剤及び在宅業務をできる体制を整備する。
イ) 基準調剤加算2:自局単独で24時間調剤及び在宅業務をできる体制を整備する。
② 患者又はその家族等に対し、在宅患者訪問薬剤管理指導を行うことができる旨を薬剤情報提供文書等において情報提供を行うことを周知する。
③ 『薬局の求められる機能とあるべき姿』(厚生労働科学研究費補助金事業「薬剤師が担うチーム医療と地域医療の調査とアウトカムの評価研究」にて公表、医薬食品局総務課より通知(平成26年1月 21日薬食総発0121第1号))で掲げられている項目(※)を踏まえ、いわゆる「かかりつけ薬局」としての要件を追加する。
※患者のプライバシーに対する配慮等
④ 基準調剤加算2については、以下の項目を施設基準として追加する。
・在宅業務の過去の実績
・在宅患者に対する調剤並びに薬学的管理及び指導を行うにつき必要な体制(衛生材料を供給できる体制等)の整備
・在宅療養支援診療所及び訪問看護ステーションとの連携体制及びケアマネージャーとの連携体制の整備
<現 行>
【基準調剤加算】
イ 基準調剤加算1 10点
ロ 基準調剤加算2 30点
[施設基準]
通則
イ 患者ごとに、適切な薬学的管理を行い、かつ、服薬指導を行っていること。
ロ 患者の求めに応じて、投薬に係る薬剤に関する主な情報を提供していること。
ハ 地域の保険医療機関の通常の診療時間に応じた開局時間となっていること。
ニ 開局時間以外の時間において調剤を行うにつき必要な体制が整備されていること。
ホ 適切な薬学的管理及び服薬指導を行うにつき必要な体制が整備されていること。
基準調剤加算1の基準
十分な数の医薬品を備蓄していること。
基準調剤加算2の基準
イ 略
ロ 麻薬及び向精神薬取締法(昭和28年法律第14号)第3条の規定による麻薬小売業者の免許を受けていること。
ハ 十分な数の医薬品を備蓄していること。
<改定案>
【基準調剤加算】
イ 基準調剤加算1 ○点(改)
ロ 基準調剤加算2 ○点(改)
[施設基準]
通則
イ 患者ごとに、適切な薬学的管理を行い、かつ、服薬指導を行っていること。
ロ 患者の求めに応じて、投薬に係る薬剤に関する主な情報を提供していること。
ハ 地域の保険医療機関の通常の診療時間に応じた開局時間となっていること。
ニ 適切な薬学的管理及び服薬指導を行うにつき必要な体制及び機能が整備されており、患者に対し在宅に係る当該薬局の体制の情報を提供していること。
ホ 麻薬及び向精神薬取締法(昭和28年法律第14号)第3条の規定による麻薬小売業者の免許を受けていること。
基準調剤加算1の基準
イ 十分な数の医薬品を備蓄していること。
ロ 当該薬局を含む近隣の薬局と連携して二十四時間調剤並びに在宅患者に対する薬学的管理及び指導を行うのに必要な体制が整備されていること。
ハ 略
基準調剤加算2の基準
イ 略
ロ 十分な数の医薬品を備蓄していること。
ハ 当該薬局のみで二十四時間調剤並びに在宅患者に対する薬学的管理及び指導を行うのに必要な体制が整備されていること。
ニ 在宅患者に対する薬学的管理及び指導について、相当の実績を有していること。
ホ 当該地域において、在宅療養の支援に係る診療所又は病院及び訪問看護ステーションとの連携体制が整備されていること。
ヘ 当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者との連携体制が整備されていること。
(2)在宅患者訪問薬剤管理指導の評価の見直し
在宅医療を担う保険薬局の量的確保とともに、質の高い在宅医療を提供していくために、保険薬剤師1人につき1日に5回に限り算定することを要件とし、在宅患者訪問薬剤管理指導の同一建物居住者以外の評価を引き上げ、同一建物居住者の評価を引き下げる。
<現 行>
【在宅患者訪問薬剤管理指導料】
1 同一建物居住者以外の場合 500点
2 同一建物居住者の場合 350点
注1 あらかじめ在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨を地方厚生局長等に届け出た保険薬局において、1については、在宅で療養を行っている患者(当該患者と同一の建物に居住する他の患者に対して当該保険薬局が同一日に訪問薬剤管理指導を行う場合の当該患者(以下「同一建物居住者」という。)を除く。)であって通院が困難なものに対して、2については、在宅で療養を行っている患者(同一建物居住者に限る。)であって通院が困難なものに対して、医師の指示に基づき、保険薬剤師が薬学的管理指導計画を策定し、患家を訪問して、薬学的管理及び指導を行った場合に、1と2を合わせて月4回(がん末期患者及び中心静脈栄養法の対象患者については、週2回かつ月8回)に限り算定する。
<改定案>
【在宅患者訪問薬剤管理指導料】
1 同一建物居住者以外の場合 ○点(改)
2 同一建物居住者の場合 ○点(改)
注1 あらかじめ在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨を地方厚生局長等に届け出た保険薬局において、1については、在宅で療養を行っている患者(当該患者と同一の建物に居住する他の患者に対して当該保険薬局が同一日に訪問薬剤管理指導を行う場合の当該患者(以下「同一建物居住者」という。)を除く。)であって通院が困難なものに対して、2については、在宅で療養を行っている患者(同一建物居住者に限る。)であって通院が困難なものに対して、医師の指示に基づき、保険薬剤師が薬学的管理指導計画を策定し、患家を訪問して、薬学的管理及び指導を行った場合に、1と2を合わせて患者1人につき月4回(がん末期患者及び中心静脈栄養法の対象患者については、週2回かつ月8回)及び1と2を合わせて保険薬剤師1人につき1日に5回に限り算定する。
(3)保険医療機関及び保険医療養担当規則における明確化
在宅医療における医療機関と保険薬局との連携の強化のために、保険医療機関において、在宅薬剤管理指導業務を行い夜間・休日等の時間外に対応できる保険薬局のリストを患者に渡して説明すること等については、保険医療機関及び保険医療養担当規則における特定の保険薬局への誘導の禁止に反しないことを明らかにする。
●在宅医療における無菌製剤処理を推進する観点から以下の対応を行う。
(1)無菌製剤処理が必要な薬剤を含む処方せんを受け付けた無菌調剤室 (保険薬局に設置された高度な無菌製剤処理を行うことができる作業室をいう。以下同じ。)を有しない保険薬局(以下「処方箋受付薬局」という。)で調剤に従事する薬剤師が、他の無菌調剤室を有する保険薬局(以下「無菌調剤室提供薬局」という。)の無菌調剤室を利用して無菌製剤処理を行う場合、処方箋受付薬局は無菌製剤処理加算について算定できることとする。
(2)在宅の緩和ケアを推進するため、無菌製剤処理加算の評価対象を医療用麻薬についても拡大する。乳幼児用の無菌製剤は、臓器の未熟性等を考慮して、症例ごとに組成が細かく異なる輸液を調製しなくてはならないため、無菌製剤処理加算について、乳幼児に対して無菌製剤処理する場合の評価を新設する。
<現 行>
【無菌製剤処理加算】
別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険薬局において、中心静脈栄養法用輸液又は抗悪性腫瘍剤につき無菌製剤処理を行った場合は、1日につきそれぞれ40点又は50点を加算する。
<改定案>
【無菌製剤処理加算】
別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険薬局において、中心静脈栄養法用輸液、抗悪性腫瘍剤又は麻薬につき無菌製剤処理を行った場合は、1日につきそれぞれ○点、○点又は○点(6歳未満の乳幼児の場合においては、1日につきそれぞれ○点、○点又は○点)を加算する。

【在宅患者訪問薬剤管理指導の要件統一】
●診療報酬の在宅患者訪問薬剤管理指導の算定要件を調剤報酬に揃える。患者1人につき月4回(がん末期患者及び中心静脈栄養法の対象患者については、週2回かつ月8回)及び薬剤師1人につき1日に5回に限り算定することを要件とし、在宅患者訪問薬剤管理指導の同一建物居住者以外の評価を引き上げ、同一建物居住者の評価を引き下げる。
<現 行>
【在宅患者訪問薬剤管理指導料】
1 同一建物居住者以外の場合 550点
2 同一建物居住者の場合 385点
注 1については、在宅で療養を行っている患者(当該患者と同一の建物に居住する他の患者に対して当該保険医療機関が同一日に訪問薬剤管理指導を行う場合の当該患者(以下この区分番号において「同一建物居住者」という。)を除く。)であって通院が困難なものに対して、2については、在宅で療養を行っている患者(同一建物居住者に限る。)であって通院が困難なものに対して、診療に基づき計画的な医学管理を継続して行い、かつ、薬剤師が訪問して薬学的管理指導を行った場合に、1と2を合わせて月2回に限り算定する。
<改定案>
【在宅患者訪問薬剤管理指導料】
1 同一建物居住者以外の場合 ○点(改)
2 同一建物居住者の場合 ○点(改)
注 1については、在宅で療養を行っている患者(当該患者と同一の建物に居住する他の患者に対して当該保険医療機関が同一日に訪問薬剤管理指導を行う場合の当該患者(以下この区分番号において「同一建物居住者」という。)を除く。)であって通院が困難なものに対して、2については、在宅で療養を行っている患者(同一建物居住者に限る。)であって通院が困難なものに対して、診療に基づき計画的な医学管理を継続して行い、かつ、薬剤師が訪問して薬学的管理指導を行った場合に、1と2を合わせて患者1人につき月4回(がん末期患者及び中心静脈栄養法の対象患者については、週2回かつ月8回)及び1と2を合わせて薬剤師1人につき1日に5回に限り算定する。

【維持期リハビリテーションの評価】
1.要介護被保険者等について、標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の脳血管疾患等リハビリテーション及び運動器リハビリテーションの評価を見直す。
<現 行>
【脳血管疾患等リハビリテーション料】(1単位につき)
要介護被保険者等であって標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合においては、下記の点数を算定する。
1 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)
イ 廃用症候群以外の場合 221点
2 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)
イ 廃用症候群以外の場合 180点
3 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)
<改定案>
【脳血管疾患等リハビリテーション料】(1単位につき)
要介護被保険者等であって標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合においては、下記の点数を算定する。
1 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)
イ 廃用症候群以外の場合 221点
2 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)
イ 廃用症候群以外の場合 180点
3 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)
過去1年間に介護保険における通所リハビリテーション又は介護予防通所リハビリテーションを実施した実績のない医療機関が、入院中の患者以外の者に対して実施する場合は、所定点数の100分の○に相当する点数により算定する。
※ 廃用症候群の場合の見直しについては後述
※ 運動器リハビリテーション料についても同様の見直しを行う。
●現在、標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合においても、1月に13単位に限り疾患別リハビリテーションを算定できることとなっている。現行、要介護被保険者等に対する維持期の脳血管疾患等、運動器リハビリテーションについては、原則として平成26年度までとされているが、この経過措置を平成28年度までに限り延長する。ただし、要介護被保険者等であって、入院中の患者については、経過措置の対象患者から除く。
<現 行>
【脳血管疾患等リハビリテーション料】注4
発症、手術又は急性増悪から180日を超えてリハビリテーションを行った場合は、1月13単位に限り、算定できるものとする。ただし、要介護被保険者等については原則として平成26年4月1日以降は対象とはならないものとする。
<改定案>
【脳血管疾患等リハビリテーション料】注4
発症、手術又は急性増悪から180日を超えてリハビリテーションを行った場合は、1月13単位に限り、算定できるものとする。ただし、要介護被保険者等であって、入院中の患者以外の者については、原則として平成28年4月1日以降は対象とはならないものとする。
※ 運動器リハビリテーション料についても同様の見直しを行う。
●維持期の脳血管疾患等、運動器リハビリテーションを受けている入院患者以外の要介護被保険者等について、医療保険から介護保険への移行を促進させるため、居宅介護支援事業所の介護支援専門員等との連携により、医療保険から介護保険のリハビリテーションに移行した場合の評価を行う。
(新) 介護保険リハビリテーション移行支援料 ○点
(患者1人につき1回限り)
[算定要件]
入院患者以外の要介護被保険者等について、医療保険における維持期のリハビリテーションから介護保険のリハビリテーションに移行した場合に算定する。

【介護職員等喀痰吸引等指示の評価の拡大】
●保険医が介護職員等喀痰吸引等指示書を交付できる事業者に特別支援学校等の学校を加える。

【周術期における口腔機能の管理等、医療機関相互の連携】
●周術期口腔機能管理が必要な患者における医科医療機関から歯科医療機関の診療情報提供に係る評価
(新) 歯科医療機関連携加算 ○点【医科点数表】
(診療情報提供料の加算)
※再掲 周術期口腔機能管理の連携に係る部分を記載
[算定要件]
歯科を標榜していない病院で、手術の部の第6款(顔面・口腔・頸部)、第7款(胸部)及び第9款(腹部)に掲げる悪性腫瘍手術、第8款(心・脈管(動脈及び静脈は除く。))の手術若しくは造血幹細胞移植を行う患者について、手術前に歯科医師による周術期口腔機能管理の必要があり、歯科を標榜する保険医療機関に対して情報提供を行った場合に算定する。
●周術期口腔機能管理を実施した患者に対する手術料の加算の新設等、周術期口腔機能管理の充実
<改定案>
【手術 通則(医科点数表)】
注 歯科医師による周術期口腔機能管理の実施後1月以内に、第6款(顔面・口腔・頸部)、第7款(胸部)及び第9款(腹部)に掲げる悪性腫瘍手術又は第8款(心・脈管(動脈及び静脈は除く。))を全身麻酔下で実施した場合は、周術期口腔機能管理後手術加算として、手術の所定点数に○点を加算する。
【手術 通則(歯科点数表)】
注 周術期口腔機能管理料(Ⅰ)(手術前)又は(Ⅱ)(手術前)の算定後1月以内に、悪性腫瘍手術を全身麻酔下で実施した場合は、周術期口腔機能管理後手術加算として、手術の所定点数に○点を加算する。
【周術期口腔機能管理料(Ⅰ)】
1 手術前 ○点(改)
2 手術後 190点
【周術期口腔機能管理料(Ⅱ)】
1 手術前 ○点(改)
2 手術後 300点

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